Como geriatra, observo la brecha significativa entre las intenciones de las políticas y la realidad práctica, y no siempre es lo que uno espera. Medimos la presión arterial, el peso y el colesterol sin dudarlo. Estos cribados son efectivos porque son rutinarios, pero también porque generan datos claros que ayudan a los profesionales a tomar decisiones rápidas y cruciales. Una lectura de tensión de 180/110 requiere actuar de immediato, y los médicos de atención primaria tienen las herramientas y la confianza para responder.
El requisito de Medicare de evaluar la cognición en las visitas anuales de bienestar tiene buenas intenciones. Sin embargo, tiene una consecuencia no deseada. A diferencia de otras áreas de la salud que pedimos a los médicos de familia que midan, se espera que detecten el deterioro cognitivo sin disponer de las herramientas precisas que necesitan para actuar con seguridad. Esto resulta en ineficiencias sistémicas que saturan todo el sistema.
La crisis de confianza que todos ven pero nadie menciona
Cada tres segundos, se diagnostica un nuevo caso de demencia en el mundo. Lo que sucede después con estos pacientes depende enteramente del sistema de salud que encuentren. He visto cómo, a pesar de las buenas intenciones, nuestro sistema defectuoso les falla regularmente. Llegan a mi consulta tras meses de incertidumbre, derivados por su médico de cabecera. Son los doctores que mejor los conocen. Quienes primero notaron las señales de alarma, pero sintieron que tenían que derivar en lugar de actuar ellos mismos.
Y no es por falta de competencia. Es por falta de confianza. En particular, falta de confianza en los datos que recogen y en cómo convertirlos en un plan de atención accionable.
Imaginen esta situación: Durante una visita anual, un paciente de largo seguimiento obtiene un 26 en el MoCA. Técnicamente es una puntuación “normal”, pero ha bajado respecto al 28 de hace dos años. Su médico de atención primaria nota este declive, pero tiene poca información sobre qué lo impulsa. ¿Es solo el envejecimiento normal? ¿Signos de deterioro cognitivo leve? ¿Merece la pena monitorizarlo? ¿O hacer una evaluación más completa? El paciente y su familia están preocupados, pero los datos no son concluyentes.
Ante la incertidumbre, posiblemente unida al peso de tener que dar un diagnóstico con implicaciones potencialmente vitales, la mayoría de los profesionales optan por la vía más segura: derivan al especialista. Es una respuesta razonable dada la situación, pero desencadena una cascada de consecuencias no deseadas.
El costo oculto de las derivaciones por baja confianza
Para ver a un neurólogo, la espera media es de 34 días. Para casi uno de cada cinco pacientes, es de tres meses o más. Pero estas son solo estadísticas. Lo que los números no muestran es que muchas de estas derivaciones no son por casos complejos que necesiten expertise especializada. Son, en cambio, de médicos de familia que carecen de confianza en sus datos de evaluación cognitiva. Estos profesionales ya saben cómo identificar el deterioro y usar herramientas de cribado. Han atendido a sus pacientes durante años y comprenden sus líneas base, dinámicas familiares y salud general mejor que ningún especialista. Lo que les falta no es juicio clínico; son las mediciones precisas que generan confianza en su toma de decisiones.
Cuando un médico toma la tensión y la encuentra alta, no duda en actuar. Ajusta medicamentos, recomienda cambios en el estilo de vida o formula un plan de monitorización en el acto. Sabe que el tiempo es crucial y puede moverse rápido porque confía en sus datos. Pero cuando ese mismo médico nota cambios cognitivos y solo tiene herramientas de cribado poco sensibles o las preocupaciones del paciente en que apoyarse, su recurso más inmediato suele ser la derivación. No es porque el caso sea complejo; es porque sus herramientas no ofrecen información suficientemente detallada para actuar.
La eficiencia que estamos perdiendo
Esta brecha en la confianza está dañando la eficiencia de nuestro sistema. Se agrava por las abrumadoras demandas que se imponen a los médicos de atención primaria durante las visitas anuales. Se espera que abarquen mucho en citas muy breves: cribados preventivos, manejo de enfermedades crónicas, revisión de medicación, consejo sobre estilos de vida y evaluaciones cognitivas. Con solo 15-20 minutos para cubrirlo todo, es comprensible que los médicos sientan que recopilar los datos detallados necesarios para una evaluación cognitiva confiable no sea viable en el punto de atención.
Y así comienza un círculo vicioso: al carecer de tiempo y herramientas para evaluaciones cognitivas exhaustivas, los médicos de familia recurren por defecto a la derivación especializada, incluso para casos que podrían manejar. ¿El resultado? Especialistas como yo dedicamos un tiempo significativo a evaluar pacientes cuyas preocupaciones cognitivas podrían manejarse, al menos inicialmente, en la consulta de su médico de cabecera. Pero solo si esos médicos tuvieran herramientas de evaluación más exhaustivas que también se ajustaran a la velocidad requerida.
Y los pacientes con condiciones neurológicas realmente complejas también sufren las consecuencias. Esperan más tiempo para recibir atención experta porque el sistema está saturado con casos que no requieren ese nivel de especialización. Así que acabamos fallándole a todos: los médicos de familia se sienten estresados y mal equipados, los pacientes enfrentan demoras innecesarias y ansiedad, y especialistas como yo somos desviados de los casos complejos que realmente se beneficiarían de mi enfoque y mi expertise oportuna.
Pero no tiene que ser una situación de todo o nada. No hay que elegir entre el manejo en atención primaria y las derivaciones. Creo que es posible tener un sistema que empodere a los médicos de familia para manejar con confianza lo que puedan, usando herramientas eficientes, in situ, que encajen en las limitaciones de tiempo de la práctica real, mientras se reservan los recursos especializados para los casos que realmente requieran conocimiento avanzado.
¿Cómo se ve la confianza en la práctica?
Imaginen, en cambio, que durante esa misma visita anual, el médico usa una evaluación cognitiva precisa que proporciona datos detallados por dominios, la capacidad de establecer un punto de referencia del rendimiento y compararlo fácilmente año tras año con una base de datos normativa de individuos sanos. Las puntuaciones del paciente indican un declive sutil pero consistente en áreas cognitivas específicas, junto con una estratificación clara del riesgo, ideas accionables y una guía para crear un plan de atención. El médico tiene ahora una profundidad de datos en la que puede confiar y las herramientas a su alcance para crear los próximos pasos.
Con confianza, pueden:
- Iniciar intervenciones basadas en evidencia para factores de riesgo modificables.
- Desarrollar planes de monitorización específicos.
- Ofrecer una guía clara, respaldada por datos, a pacientes y familias.
- Reservar las derivaciones especializadas para casos que muestren preocupaciones significativas que necesiten evaluación avanzada.
No se trata de reemplazar a los especialistas; se trata de optimizar todo el sistema para que cada profesional opere al máximo de su capacidad.
Cuando los sistemas de salud adoptan este enfoque, la eficiencia se extiende por todos los niveles de atención. Las consultas de primaria ya no necesitan depender tanto de las derivaciones para apoyar a cada paciente con inquietudes cognitivas. En su lugar, sus derivaciones se centran en casos que realmente necesitan intervención especializada. Y créanme, los especialistas acogemos este cambio porque significa que podemos aplicar nuestra experiencia donde más importa, en lugar de filtrar casos obvios.
El impacto financiero de un mejor sistema de triaje también es significativo. Menos cuellos de botella en la atención especializada conducen a tiempos de espera más cortos y un mejor uso de los recursos. Una documentación mejorada respalda un mejor reembolso por los servicios de salud cognitiva. El enfoque de Medicare en la atención basada en valor beneficia de repente a los proveedores que demuestran resultados reales mediante la detección e intervención tempranas.
Más allá de los beneficios del sistema, gestionar la salud poblacional se vuelve factible por primera vez. En lugar de esperar a las crisis, los sistemas de salud pueden identificar grupos de riesgo y actuar de manera proactiva. Pueden monitorear resultados, ajustar protocolos y demostrar el retorno de la inversión en programas de salud cognitiva.
Más que economía: un argumento por el impacto humano
Quizás lo más importante es que la experiencia del paciente mejora enormemente. En lugar de sufrir meses de preocupación e incertidumbre, las personas salen de las citas con una comprensión clara de su salud cognitiva, pasos específicos a seguir y la confianza de que están siendo monitorizados correctamente. Las familias pasan del pánico a una participación constructiva en el cuidado.
La detección e intervención tempranas retrasan el ingreso en residencias en un promedio de dos años. Esto supone millones en costos evitados. También significa reducir riesgos evitables. Las visitas a urgencias disminuyen, ya que los problemas cognitivos que pueden llevar a caídas o a olvidar la medicación se manejan de manera proactiva en lugar de reactiva.
Sin embargo, la verdadera victoria no es financiera: son las familias que permanecen unidas más tiempo, el estrés reducido en los cuidadores y la preservación de la independencia y dignidad de los pacientes. Todo el sistema opera con más fluidez y ofrece una mejor calidad de vida a las personas a las que está diseñado para servir.
Las herramientas ya existen
Tras décadas de práctica, he aprendido que las herramientas que usamos influyen directamente en la atención que reciben los pacientes. Dada la complejidad del cerebro, en ningún área esto es más cierto que en la medición de la salud cognitiva. La tecnología de evaluación cognitiva digital precisa y científicamente validada está disponible hoy, proporcionando los resultados detallados y específicos por dominio que los profesionales necesitan para actuar con confianza.
No necesitamos cambios radicales en el sistema. Necesitamos aplicar los mismos principios de medición que funcionan para la salud cardiovascular a la salud cerebral: evaluaciones regulares, precisas y accionables que construyan la confianza del profesional y permitan la atención adecuada en todos los niveles.
Un enfoque que requiere de todos
La crisis de salud cognitiva nos obliga a usar la capacidad total de nuestro sistema de salud de manera eficiente. Los médicos de atención primaria ven a los pacientes regularmente, comprenden sus historias de salud completas y están idealmente posicionados para manejar la salud cognitiva (cuando tienen las herramientas que inspiran confianza en lugar de incertidumbre).
Habiendo centrado mi carrera en el envejecimiento y viendo su conexión con la salud cognitiva, creo que la solución no pasa por crear más vías de derivación, sino por construir la infraestructura de medición que permita a los excelentes médicos de primaria actuar con seguridad sobre sus observaciones.
La experiencia existe en todo nuestro sistema. Las herramientas para apoyarla están disponibles. Lo que necesitamos ahora es el compromiso de asegurar que cada profesional, desde atención primaria hasta especialistas, tenga los datos específicos que necesita para brindar la atención correcta en el momento correcto, con confianza.
Foto: Jorg Greuel, Getty Images
El Dr. Anthony Zizza es el Director Médico de Element Care PACE, el mayor Programa de Atención Integral para Ancianos y proveedor de atención gestionada para la organización Senior Care Options (SCO) en Massachusetts. Ha dedicado su carrera a la medicina geriátrica y es asesor clínico en Creyos, una plataforma digital que evalúa y monitoriza condiciones de salud cognitiva y conductual, incluyendo demencia, TDAH y depresión. Anteriormente, en Landmark Health, fue Director Médico Regional para Nueva Inglaterra y Jefe Nacional de Geriatría y Atención Longitudinal en Optum Home.
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