Antes de la Ley de Facturas Inesperadas (No Surprises Act), los pacientes a menudo quedaban atrapados en disputas de facturación. Por ejemplo, cuando acudían a un hospital dentro de la red pero eran atendidos por un proveedor externo, o cuando necesitaban atención de emergencia sin poder elegir al profesional. Esto solía resultar en facturas sorpresa desorbitadas. La ley, que entró en vigor en 2022, cambió esta situación. Sin embargo, surgieron nuevos problemas, particularmente en torno al proceso de Resolución Independiente de Disputas (IDR). Un ejemplo central es la reciente demanda de Anthem contra Prime Healthcare.
La ley protege a los pacientes de facturas inesperadas y los aleja de la fricción entre aseguradoras y proveedores. Establece una negociación de 30 días entre las partes para determinar el pago. Si no llegan a un acuerdo, cualquiera de ellas puede iniciar el proceso IDR, donde cada parte presenta una oferta y un árbitro neutral elige una.
Este mecanismo fue diseñado como un último recurso. No obstante, algunos actores del sector argumentan que los proveedores lo están malutilizando, provocando una explosión de casos. Anthem Blue Cross presentó una demanda a principios de enero contra once instalaciones de Prime Healthcare en California, acusándolas de “inundar” deliberadamente el sistema IDR con más de 6,000 disputas inelegibles para “extraer millones en adjudicaciones injustas”.
Más allá de esta demanda, Elevance (la matriz de Anthem) tiene casos similares en otros estados. La Dra. Catherine Gaffigan de Elevance señaló que, mientras el gobierno federal esperaba unos 17,000 casos anuales, ahora ven millones, y su compañía maneja esa cifra mensualmente. “Claramente, el sistema ha sido explotado de manera no prevista”, afirmó.
Elevance no es la única aseguradora preocupada. UnitedHealthcare y BCBS de Texas también han presentado demandas por un presunto mal uso del IDR. Un experto comparó el problema con el Programa de Descuentos de Medicamentos 340B, creado con buenas intenciones pero que luego creció exponencialmente y se desvió de su propósito original. “Existe el riesgo de que el proceso IDR, al igual que el 340B, sea reutilizado como un flujo de ingresos para los hospitales”, comentó Michael Abrams de Numerof & Associates.
En su demanda, Anthem alega que Prime Healthcare utiliza el IDR como una “herramienta extractiva para exprimir al sistema de salud”, en lugar de como un foro para resolver disputas de buena fe. Según la denuncia, Prime comenzó a inundar el proceso en enero de 2024, obteniendo pagos aproximadamente seis veces superiores a los de un proveedor dentro de la red, y presentando sistemáticamente cientos de disputas mensuales, a menudo con información falsificada para eludir las reglas de elegibilidad.
Prime Healthcare calificó la demanda de “infundada”, asegurando que actuó en cumplimiento de la ley y sin facturar a los pacientes. Un portavoz acusó a Anthem de obtener “ganancias récord al pagar menos a los proveedores y crear barreras administrativas para los pacientes”.
Lo que se concibió como una “válvula de seguridad de último recurso” se ha convertido en una “manguera contra incendios”. Los proveedores están ganando alrededor del 85% de las determinaciones de pago, con montos medianos que alcanzan el 459% del pago calificado. “Muy pocos anticiparon esta deriva de la ley. Lo que era un respaldo estrecho se ha convertido en un sistema de pago paralelo con enormes consecuencias financieras”, explicó el Dr. Adam Brown de ABIG Health.
La razón de esta alta tasa de éxito, según Brown, es que los proveedores —a menudo respaldados por capital privado— presentan mejores argumentos y han automatizado sus procesos de envío al IDR. Esto ha transformado una herramienta de protección al paciente en un “campo de batalla de alto riesgo” entre proveedores y aseguradoras.
Elevance está abogando por una reforma del proceso IDR, solicitando que los árbitros justifiquen los premios inusualmente altos y se aclaren los servicios electivos elegibles. Mientras tanto, Anthem implementó una política que deduce un 10% del pago a los hospitales cuando un médico fuera de su red atiende a un afiliado. La Asociación Americana de Hospitales se opone, argumentando que limita la elección del paciente. Gaffigan aclaró que la política solo aplica a cirugías electivas con alternativas dentro de la red, y excluye a hospitales rurales y de seguridad.
En definitiva, aunque la ley protege a los pacientes de facturas sorpresa, el mal uso del IDR está aumentando los costos. “Esto termina en las primas de los pacientes y en los costos de los empleadores, impulsando la inflación en el seguro de salud sin mejorar la calidad de la atención”, concluyó Gaffigan.