Los Reembolsos de Salud de Cobertura Individual, conocidos coloquialmente como ICHRAs, han entrado en el zeitgeist. ICHRAs permiten a los empleadores proporcionar a los empleados una cantidad fija de dinero antes de impuestos para comprar cobertura de salud individual y pagar gastos de salud. Artículos recientes han destacado el interés de VC en el espacio con algunos actores de la salud incluso comparando los ICHRAs con Bitcoin dada la cantidad de ruido. El ruido está bien ganado ya que el número de empleados en EE. UU. ofrecidos ICHRAs sigue creciendo. Sin embargo, los vientos en contra, incluida la competencia, la incertidumbre del mercado de cobertura individual y la complejidad, pueden obstaculizar la oportunidad de ICHRA.
Visión general de ICHRA
Antes de los ICHRAs, el Plan de Reembolso de Gastos de Salud del Empleador Pequeño Calificado (QSEHRA) creado bajo la administración de Obama permitía a los empleadores con menos de 50 empleados a tiempo completo proporcionar dinero antes de impuestos a los empleados para gastos de salud. La primera administración de Trump creó el ICHRA con los ICHRAs disponibles para el público en 2020. El ICHRA es una contribución definida o un pago fijo a los empleados, limitando la exposición del empleador a los crecientes costos médicos. Los empleadores han enfrentado costos crecientes ya que la Fundación Familiar Kaiser afirma que la prima promedio para la cobertura individual y familiar del seguro de salud del empleador ha crecido un 22% desde 2018.
Estimaciones sugieren que aproximadamente 500k empleados están participando en un ICHRA a fines de 2024. La adopción de ICHRA entre los empleadores creció casi un 30% de 2023 a 2024, con el mayor crecimiento ocurriendo entre los empleadores con 50+ empleados a tiempo completo. En general, el número de empleadores en EE. UU. que ofrecen ICHRA / QSEHRA casi se ha triplicado desde 2020. Oscar Health proyecta que el tamaño total del segmento de pequeñas y medianas empresas (SMB) es de 75 millones de vidas, lo que significa que solo el 0,66% de la población de SMB se ofrece un ICHRA hoy. Como tal, hay potencial para que ICHRA se expanda a una gran población.
Curiosamente, el crecimiento de ICHRA diverge del crecimiento de otra contribución definida del empleador: el 401 (k). Para fines de 1982, casi la mitad de los empleadores grandes en EE. UU. ofrecían un 401 (k). El 401 (k) se expandió desde empleadores grandes hasta empleadores pequeños. En contraste, el ICHRA es una historia de crecimiento de pequeñas empresas que intenta moverse hacia arriba en el mercado. La mayoría de los empleadores que participan en un ICHRA son empleadores pequeños con menos de 50 empleados. Es una pregunta abierta si la adopción de ICHRA continuará expandiéndose a empleadores con más de 50 empleados, pero la adopción de ICHRA entre estos empleadores creció un 84% entre 2023 y 2024.
Participantes en el mercado de ICHRA
Impulsando y capitalizando el crecimiento del mercado de ICHRA están los administradores de ICHRA. Estas empresas como Take Command, Thatch, etc. apoyan a los empleadores en el diseño del programa ICHRA, la inscripción de empleados y la gestión continua del ICHRA. Los administradores de ICHRA obtienen ingresos a través de tarifas de plataforma y comisiones de compañías de seguros. Las tarifas de plataforma del administrador se cobran a los empleadores en una base por empleado por mes (PEPM) y suelen estar en el rango de $20 a $40 PEPM. Además, algunos administradores tienen agencias de seguros internas que pueden generar comisiones de compañías de seguros cuando un empleado del ICHRA selecciona un seguro a través de su plataforma.
Administradores de ICHRA por año de fundación
Imagen creada por el autor, fuente de información, Pitchbook
Además de los administradores de ICHRA, las compañías fintech de salud y los pagadores están ingresando al espacio ICHRA. Las compañías fintech, como Echo y Lynx, construyen infraestructura financiera para los administradores de ICHRA para entregar pagos de primas y gastos de salud en nombre de los empleados. Los pagadores como Ambetter Health (una compañía de Centene) y Oscar han buscado recientemente a ICHRA como motor de crecimiento. Ambetter Health contrató a un Presidente para supervisar sus operaciones de ICHRA, y Ambetter Health ha establecido asociaciones de canal con administradores de ICHRA (aquí, aquí). Oscar ha destacado su enfoque en ICHRA en una reciente presentación a inversores, y Oscar ha participado directamente en la recaudación de fondos de los administradores de ICHRA (ver la recaudación de fondos de semillas de StretchDollar).
Desafíos para ICHRA en el futuro
Los ICHRAs dependen de la estabilidad del mercado de seguros de salud de cobertura individual. Actualmente, el mercado de cobertura individual es estable, pero se anticipa que los subsidios para las primas de ACA expirarán a fines de 2025. Si la expiración de los subsidios hace que las personas que los reciben abandonen el mercado de ACA, entonces puede haber aumentos en las primas que hagan que los planes de ACA y, por lo tanto, el ICHRA (una puerta de entrada a los planes de ACA) sean menos atractivos.
Más allá de la dinámica del mercado de ACA, el mercado de administradores de ICHRA es competitivo con una serie de nuevos participantes en los últimos años. Los administradores se diferencian en su estrategia de entrada al mercado, nivel de servicio proporcionado y capacidades fintech. Sin embargo, los administradores de ICHRA están realizando funciones similares para empresas similares. Cada administrador está tratando de capturar tantos clientes empleadores como sea posible en una lucha por la tierra que produce una feroz competencia entre los jugadores.
Además, los administradores de ICHRA enfrentan competencia de PEOs y corredores. Los PEOs, como Justworks, manejan la administración de beneficios para pequeñas empresas, y el PEO a menudo puede conectar directamente a las pequeñas empresas con un plan grupal. Los corredores compiten contra los administradores de ICHRA vendiendo cobertura de salud para pequeñas empresas. Los corredores pueden enfrentarse a comisiones más bajas al involucrar a un cliente en un ICHRA en lugar de un plan grupal, frenando el crecimiento de ICHRA a través del canal de corredores. Anecdóticamente, los corredores solo pueden recurrir a un ICHRA si una cuenta iba a “rodar” o dejarlos como cliente. A pesar de estos desafíos, algunos administradores de ICHRA están trabajando en estrecha colaboración con PEOs y corredores para actuar como canales de venta para empleadores que podrían estar interesados en seguir un ICHRA.
Hacia dónde se dirige ICHRA
El aumento de las primas de los planes grupales, la estabilidad de los mercados individuales y el deseo de elección individual sugieren que los ICHRAs seguirán siendo una opción atractiva para los empleadores. Sin embargo, los actores en el mercado de ICHRA pueden verse diferentes en el futuro. Podríamos prever que el gran número de administradores de ICHRA colapse en un puñado de jugadores dominantes grandes dada la cantidad limitada de diferenciación entre los administradores. Esto seguiría una tendencia similar a la vista en el mercado de PEO donde 5 PEO de un total de ~500 PEO representan ~40% de los empleados que participan en PEO. Preveemos que los administradores de ICHRA más pequeños se diferenciarán en sus asociaciones de canal (por ejemplo, relaciones con corredores, PEO), capacidades (por ejemplo, navegación de atención), relaciones con pagadores y especialización en empleadores (por ejemplo, enfocándose en uno / unos pocos tipos de empleadores).
Más allá de la consolidación de los administradores de ICHRA, hipotetizamos que puede haber consolidación entre los administradores de ICHRA y PEOs. Bajo este escenario, un administrador de ICHRA obtiene acceso a un grupo de clientes existente para vender, lo que reduce los costos de adquisición y potencialmente amplía su alcance. Si bien los pagadores están activos en el espacio ICHRA, no creemos que un administrador de ICHRA acoja con agrado una adquisición por parte de un pagador porque limitaría la cantidad de compañías de seguros que un administrador de ICHRA podría ofrecer a los empleadores. Sin embargo, una empresa como Ambetter Health u Oscar puede ver más favorablemente la adquisición de un administrador de ICHRA como un medio para expandir su grupo de riesgo y enriquecer su grupo de riesgo con trabajadores más jóvenes, ya que el 35% de los empleados de ICHRA tienen menos de 34 años.
En general, anticipamos un crecimiento continuo en el número de empleados que se les ofrece un ICHRA. Sin embargo, dadas las fuertes dinámicas competitivas entre los administradores de ICHRA y el riesgo potencial del mercado individual con la expiración de los subsidios de ACA, nos movemos con cautela al mirar a las empresas. Los nuevos participantes deben tener una fuerte diferenciación competitiva en relación con los competidores existentes para ser considerados posibles candidatos de inversión.
Foto: rudall30, Getty Images
El autor agradece a los miembros del equipo de Salud de OCA Ventures Michelle Cao, Bob Saunders y Sarah Manasevit por su orientación y apoyo en este artículo.
ohn SymeJ actualmente es pasante de MBA en OCA Ventures en el Equipo de Salud. OCA Ventures es una VC con sede en Chicago que invierte en empresas de tecnología y salud de semillas y Series A. El equipo de Salud de OCA invierte en empresas en el espectro de diagnóstico, salud digital y TI de la salud. Antes de OCA, John cofundó y dirigió una empresa de salud digital de oncología respaldada por VC llamada Primum. Actualmente está cursando su MBA en la Escuela de Administración Kellogg de Northwestern y tiene su sede en Evanston, IL.
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