El trastorno por consumo de alcohol causa más muertes entre estadounidenses que los opioides o los accidentes de tráfico. Sin embargo, durante décadas, la medicina ignoró una píldora aprobada por la FDA que reduce significativamente el riesgo de recaída y los días de consumo intensivo.
Esa píldora, la naltrexona, sobrevivió no porque los médicos la recetaran, sino porque los pacientes y las comunidades la mantuvieron viva.
La mayoría de las innovaciones médicas siguen un arco familiar: los científicos desarrollan un fármaco, los médicos lo recetan y la vida de los pacientes mejora. La historia de la naltrexona es la contraria.
Cuando el fármaco se lanzó en 1995, DuPont creyó que tenía un avance revolucionario. La naltrexona reducía los antojos, atenuaba el "subidón" del alcohol y no conllevaba riesgo de adicción.
Por todos los indicadores, la naltrexona debería haber sido un gran triunfo. En cambio, fue un fracaso.
No porque fallara a las personas —los datos mostraban lo contrario—, sino porque las instituciones encargadas de tratar la adicción se negaron a utilizarla.
Esa paradoja es el núcleo del próximo libro de Katie Herzog, Drink Your Way Sober. Ella sostiene que los avances a menudo no comienzan en las instituciones, sino en comunidades que se rehúsan a esperar.
La naltrexona es su ejemplo paradigmático.
El gran error de cálculo de la industria farmacéutica
En 1995, DuPont asumió que los médicos especialistas en adicciones, los programas de tratamiento y los líderes nacionales adoptarían la naltrexona. Esa estrategia había funcionado para innumerables fármacos. Pero la medicina de las adicciones era diferente.
En la década de 1990, la recuperación se definía por programas de abstinencia total arraigados en Alcohólicos Anónimos. En el VA de Filadelfia, donde yo dirigía la Unidad de Tratamiento de Alcohol, los consejeros —muchos de ellos también en recuperación— veían la medicación como una herejía. "Yo me sobreeé sin pastillas", me dijo uno, "¿por qué mis pacientes necesitarían una?".
Programas importantes como Hazelden y el Betty Ford Center la rechazaron de plano. Incluso los médicos de la <a rel="nofollow" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12957340/#:~:text=Abstract,were%20significantly%20associated%20with%20prescribing.””>ASAM dudaban. Algunos cuestionaban la magnitud del efecto. Otros temían que pareciera "reemplazar una droga por otra".
<a rel="nofollow" href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6353110/#:~:text=Like%20naloxone%2C%20the%20long%2Dacting,medication%20available%20for%20opioid%20addiction.””>DuPont invirtió millones en folletos, stands y muestras gratuitas. Pero, a fines de la década de 1990, los ejecutivos declararon que no podían regalarla.
Las comunidades se negaron a esperar
Sin embargo, lo que fracasó en las juntas directivas encontró vida en lugares inesperados.
En Arizona, un albergue para personas sin hogar utilizó la terapia directamente observada para administrar naltrexona cada noche. Personas durante tiempo dadas por perdidas como "alcohólicos sin esperanza" estaban repentinamente sobrias, trabajando y reuniéndose con sus familias. En California, el juez Darrell Stevens ordenó a infractores reincidentes por conducir ebrios que tomaran naltrexona bajo supervisión. Los resultados fueron notablemente prometedores.
Estos esfuerzos se difundieron no porque fueran avalados desde arriba, sino porque trabajadores sociales, jueces y comunidades locales tomaron el asunto en sus propias manos.
De las charlas TED a la telemedicina
Si la década de 1990 fue la era del rechazo, mediados de la década de 2010 marcó un punto de inflexión. En 2016, la actriz Claudia Christian dio una charla TEDx describiendo cómo "El Método Sinclair" —tomar naltrexona antes de beber— la había liberado de la dependencia del alcohol. Millones lo vieron. Para muchos, era la primera vez que escuchaban el nombre del fármaco.
Luego llegó la pandemia. La telemedicina, una vez periférica, se volvió repentinamente mainstream. Por primera vez, personas en pueblos pequeños y condados rurales podían conectarse por vídeo con un médico dispuesto a recetar naltrexona. Barreras que habían persistido durante décadas —geografía, estigma, desconocimiento— se derrumbaron casi de la noche a la mañana.
Los espectadores acudieron a Google, grupos de Facebook y foros online en busca de información. Karen Dion y Katie Lain, dos mujeres que se recuperaron con éxito mediante el uso de naltrexona, construyeron sus propios sistemas de apoyo entre pares en el vacío dejado por los profesionales. Otros, como Steve Wagner, hicieron lo mismo moderando subgrupos de Reddit y canales de Discord. En estas comunidades virtuales, la gente intercambiaba estrategias de dosificación, documentaba resultados y se animaba mutuamente.
Juntas, las charlas TED, las comunidades en línea y la telemedicina crearon lo que la industria farmacéutica nunca pudo: una infraestructura de acceso ascendente.
El punto ciego del establishment
En cualquier otro campo, ignorar un tratamiento aprobado por la FDA con eficacia probada sería una negligencia médica. Imaginen a cardiólogos que se niegan a recetar estatinas porque no encajan en su filosofía. En la medicina de las adicciones, esto se volvió la norma.
Los programas culpaban a la debilidad del paciente de las recaídas, no a modelos de tratamiento ineficaces. Las instituciones estaban aisladas de la rendición de cuentas, pero a un coste enorme.
Hace una década, solo una pequeña fracción de los estadounidenses con trastorno por consumo de alcohol recibía algún medicamento —a pesar de que la naltrexona y fármacos similares pueden reducir el riesgo de recaída hasta en un 50 por ciento. Cada caso no tratado es un fracaso prevenible.
Por qué triunfaron los esfuerzos comunitarios
Las comunidades no tenían interés en el dogma de la abstinencia ni en territorios institucionales. No defendían flujos de ingresos. Solo querían dejar de beber, evitar la cárcel y reconstruir sus vidas.
Y fueron pragmáticas. Los albergues usaron dosificación supervisada. Los tribunales combinaron la píldora con la responsabilidad. Los grupos en línea ofrecían aliento diario. La telemedicina hizo posible que alguien en un pueblo remoto recibiera el mismo tratamiento que antes estaba reservado para centros médicos académicos.
Al adaptar el fármaco para satisfacer necesidades del mundo real, en lugar de rechazarlo por no ajustarse a los estándares tradicionales, las comunidades de base triunfaron donde fracasaron los folletos brillantes y las campañas corporativas.
Una lección para el futuro
Como primer investigador en probar la naltrexona para el trastorno por consumo de alcohol, asumí que los datos serían suficientes. No lo fueron. La revolución vino desde abajo.
El nuevo libro de Herzog documenta este patrón en la medicina y la sociedad: las instituciones a menudo resisten, mientras las comunidades innovan. La historia de la naltrexona lo demuestra.
Hoy, el fármaco es finalmente reconocido como un estándar de oro, con versiones orales e inyectables de liberación prolongada ampliamente disponibles. Es significativo que las encuestas de programas de tratamiento y las ventas de naltrexona de liberación prolongada (Vivitrol) <a rel="nofollow" href="https://www.drugpolicyfacts.org/chapter/vivitrol#:~:text=%22%E2%97%8F%20The%20proportion%20of%20facilities,Mental%20Health%20Services%20Administration%2C%202021.””>muestren un aumento de casi cinco veces en su uso real en la última década. Las <a rel="nofollow" href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6159906/#:~:text=Within%20Veterans%20Health%20Administration%20(VHA)%20outpatient%20clinics%2C,greater%20than%2090%25%20of%20veterans%20are%20screened.””>iniciativas de la Administración de Veteranos también expandieron el cribado y el manejo médico del consumo nocivo de alcohol, particularmente en entornos de atención primaria.
Los programas de telemedicina también han visto un interés dramático en el uso de naltrexona. Por ejemplo, Oar Health ha surtido recetas para más de 50.000 pacientes desde su inicio hace menos de cinco años, y el crecimiento interanual de sus prescripciones en línea ha aumentado en un (80%?). A pesar de este progreso, la mayoría de quienes podrían beneficiarse aún nunca escuchan sobre ella. La mayoría de los programas siguen siendo de abstinencia total. Demasiados médicos aún no la recetan.
Esa es la tarea pendiente. Hasta que la evidencia, no la ideología, establezca el estándar de cuidado, demasiadas personas que podrían beneficiarse de la naltrexona no oirán hablar de ella.
Nota del editor: El autor es asesor de Oar Health y escribió el prólogo del libro de Katie Herzog.
Sobre el autor:
El Dr. Joseph R. Volpicelli, MD, PhD es Director del Volpicelli Center for Addiction Treatment y asesor clínico clave de Oar Health. El Dr. Volpicelli se graduó del prestigioso Programa de Formación de Médicos Científicos de la Universidad de Pensilvania. A través de este programa, recibió su doctorado en medicina y en psicología. También completó su residencia médica en la Universidad de Pensilvania y una beca en Neuropsicofarmacología.
Como científico-clínico de renombre mundial, la investigación del Dr. Volpicelli ha conducido a muchos descubrimientos importantes en el tratamiento de las adicciones, notablemente, el uso de naltrexona para tratar la dependencia del alcohol. Basándose en sus primeras investigaciones experimentales con un modelo animal de consumo de alcohol, diseñó y realizó el primer ensayo clínico de naltrexona para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Con base en los resultados de esta investigación, la FDA aprobó el uso de naltrexona para tratar la dependencia del alcohol, el primer medicamento nuevo aprobado por la FDA para esta condición en casi 50 años. La investigación del Dr. Volpicelli también condujo al desarrollo de un enfoque psicosocial diseñado para mejorar la participación y la retención en el tratamiento: El Enfoque BRENDA.
Foto: sorbetto, Getty Images