Con el mercado de atención basada en el valor (VBC) predicho para crecer a $43.4 billones para 2031, este modelo de atención médica continúa ganando impulso, priorizando enfoques centrados en el paciente y enfocados en los resultados. La atención personalizada aborda las deficiencias de los modelos tradicionales de tarifa por servicio, que durante mucho tiempo han priorizado el volumen de tratamiento sobre los resultados de los pacientes, aumentando aún más los costos mientras a menudo no logran mejorar la salud a largo plazo de los pacientes. De hecho, informes recientes de 2024 indican que más del 50% de los beneficiarios de Medicare están inscritos en planes de Medicare Advantage que se alinean con los marcos de VBC, lo que resulta en un aumento del 25% en la participación de proveedores en la implementación de VBC el año pasado.

Enfrentando desafíos de implementación de VBC como la complejidad operativa, las demandas tecnológicas y el riesgo financiero, algunos adoptantes de este modelo informaron éxitos medibles. Humana, por ejemplo, tuvo un 30% menos de ingresos hospitalarios en 2022 entre su población de pacientes de VBC en comparación con aquellos que eran miembros de Medicare tradicional, ahorrando más de 200,000 ingresos.

Un enfoque para navegar estos desafíos al implementar la atención personalizada es comenzar con poblaciones especializadas, lo que permite a las organizaciones probar, aprender y refinar su enfoque. Este enfoque ayuda a manejar los riesgos de transición al abordar las necesidades personalizadas de ciertos grupos, incluidos aquellos tradicionalmente desatendidos en la atención médica.

Las intervenciones centradas llevan a costos más bajos y mejores resultados

Poblaciones especializadas, como grupos de envejecimiento, pacientes con afecciones crónicas o residentes rurales, a menudo reciben atención inconsistente e inadecuada debido al enfoque común de talla única de los modelos tradicionales de atención médica. Al centrarse en grupos específicos, las organizaciones de atención médica pueden desarrollar intervenciones personalizadas adaptadas a sus necesidades, como vías de atención, programas de educación sobre el tratamiento de enfermedades crónicas o encuestas de salud pública para rastrear el progreso de la salud de ciertas poblaciones. Las intervenciones pueden llevar a citas de atención más impactantes, limitando visitas, tratamientos o pruebas innecesarias, y finalmente optimizando la salud del paciente y reduciendo costos, todos beneficios alineados con los principios de VBC.

Un estudio de 2022 publicado por la Asociación Americana de Diabetes demostró los beneficios de las intervenciones para pacientes diabéticos que utilizan Especialistas en Atención y Educación en Diabetes (DCES). El estudio explora cómo los grupos de DCES pueden mejorar el acceso a recursos, reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento de la diabetes, mejorar la calidad de vida y reducir las hospitalizaciones a través de intervenciones basadas en evidencia. Los grupos de DCES a menudo incluyen dietistas, farmacéuticos, endocrinólogos e incluso psicólogos para asegurar que todos los aspectos de la salud de un paciente sean medidos para un plan de atención personalizado. Solo en los EE. UU., se espera que el número de adultos diagnosticados con diabetes se triplique para 2060, lo que hace que la necesidad de intervenciones y atención dirigida sea aún más crítica para esta población.

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Las mujeres de 65 años en adelante también representan una población especializada con desafíos de salud únicos a menudo pasados por alto por los modelos tradicionales, como la atención posmenopáusica, así como la salud ósea, mamaria y del suelo pélvico. Al crear vías de atención específicas para este grupo y adoptar un enfoque integrado centrado en el paciente, como visitas más largas o frecuentes, estrategias de desmedicación y evaluaciones avanzadas, los resultados de salud mejoran, los problemas potenciales se abordan temprano y los costos generales disminuyen. Fomentar una participación profunda del paciente también desempeña un papel en implementar con éxito las vías de atención, ya que ganar la confianza entre estos grupos les permite asumir un papel más activo en su salud, lo que conduce a mejores resultados.

Establecer puntos de referencia claros para la escalabilidad del modelo

No todos los pacientes requieren el mismo nivel de atención, lo que resalta la importancia de estrategias dirigidas respaldadas por puntos de referencia medibles para evaluar y mejorar los enfoques clínicos. Establecer métricas claras como la frecuencia de hospitalización, las tasas de adherencia a los medicamentos, la capacidad de respuesta del equipo de atención o las tendencias de costos durante el tratamiento es crucial para evaluar el progreso y impulsar la mejora continua para poblaciones especializadas. Por ejemplo, las organizaciones de atención médica que implementan un modelo de VBC pueden medir la reducción en las tasas de reingreso hospitalario al implementar una planificación integral de alta, gestión de medicamentos y programas de atención de seguimiento. Reducir el porcentaje de pacientes que requieren rehospitalización dentro de los 30 días posteriores al alta es una forma de validar la rentabilidad de invertir en atención proactiva y preventiva.

Otro ejemplo es el Modelo de Cuidado Total desarrollado por Agilon Health, que describe métricas para ayudar a los médicos a implementar VBC y ayudarles a identificar brechas en la atención, específicamente para aquellos con afecciones crónicas como la diabetes. Algunas métricas utilizadas en este modelo incluyen las tasas de finalización de visitas de bienestar anuales, ingresos hospitalarios y reingresos, y costos de atención. Como resultado de este modelo, los pacientes de Medicare Advantage con diabetes vieron una mejora general en el control de la Hemoglobina A1, lo que llevó a una reducción del 19% en los costos de bolsillo en 2020 y 2021.

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Además, desde 2019, Stanford Health Care ha estado implementando su propio modelo virtual de VBC, el programa eConsult, que permite a los médicos de atención primaria buscar la opinión de especialistas sin requerir que los pacientes programen visitas en persona con especialistas. Al centrarse en los resultados del paciente y la medición de la adopción por parte del médico, Stanford descubrió que el 55% de los pacientes evitaron la necesidad de visitas en persona con especialistas, mostrando una mayor eficiencia y utilización de recursos. Importante, este enfoque ofrece una mejor experiencia para el paciente y es particularmente beneficioso para poblaciones rurales u mayores, ya que reduce las barreras de acceso a la atención médica y proporciona atención especializada a pacientes que pueden enfrentar desafíos geográficos o de transporte.

Mejorar los resultados a través de la estratificación del riesgo

Si bien la medición puede proporcionar datos para mejores planes de atención, también desempeña un papel crucial en la gestión de los riesgos financieros dentro de los modelos de VBC. Una gran vacilación para los líderes de la atención médica que consideran un enfoque de atención personalizada es el riesgo financiero asociado con el cambio de un reembolso basado en tarifa por servicio a un reembolso basado en resultados. Centrarse en poblaciones especializadas puede ayudar a identificar desafíos de salud compartidos dentro de grupos específicos para abordar estos riesgos, permitiendo una atención más precisa y efectiva. Los pacientes con puntajes de riesgo más altos pueden recibir intervenciones más intensivas adaptadas a sus necesidades, mientras que los pacientes de menor riesgo se benefician de servicios adecuadamente escalados, mejorando en última instancia la salud general y optimizando la asignación de recursos. Ajustar la atención a la necesidad del paciente permite al proveedor en riesgo reducir costos y riesgos financieros.

La investigación también es esencial al evaluar los factores de riesgo, especialmente para gestionar grupos especializados con necesidades de salud únicas. Por ejemplo, las enfermedades crónicas afectan de manera desproporcionada a ciertas subpoblaciones, con adultos negros experimentando tasas más altas de hipertensión, adultos hispanos enfrentando un mayor riesgo de diabetes y un mayor riesgo de osteoporosis en adultos asiáticos. Una investigación adicional enfocada en grupos específicos como estos puede proporcionar a los expertos en salud información crítica sobre cómo los determinantes sociales de la salud y otros factores impulsan la progresión de la enfermedad, lo que permite el desarrollo de modelos de estratificación de riesgos más precisos y adaptados a subpoblaciones.

Comprender los determinantes sociales de la salud es crucial para una estratificación eficaz del riesgo dentro de los modelos de VBC. Al incorporar estos factores sociales y ambientales en los marcos de evaluación, los proveedores de atención médica pueden predecir mejor los riesgos de salud y las necesidades de recursos en diferentes poblaciones. Los CDC informaron que los determinantes sociales de la salud tienen un mayor impacto en los resultados de salud que las predisposiciones genéticas, subrayando el papel crítico de los datos de los determinantes sociales de la salud en la puntuación de riesgos. Este enfoque permite a los proveedores predecir mejor los costos, asignar recursos de manera efectiva y diseñar intervenciones que aborden barreras médicas y socioeconómicas, requisitos clave para el éxito en el VBC.

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El cambio a un modelo de VBC representa más que una evolución en la prestación de atención médica, exige un rediseño fundamental de nuestro sistema de salud y los modelos económicos para respaldarlo. Comenzar con poblaciones especializadas ofrece a las organizaciones de atención médica un camino estratégico hacia esta transformación, lo que les permite abordar las disparidades mientras desarrollan modelos de atención escalables y basados en evidencia. A medida que los resultados exitosos y los ahorros continúan demostrando la efectividad del modelo, los líderes de la atención médica que adoptan este enfoque pueden mejorar la prestación de atención y sentar las bases para un sistema de salud más equitativo, sostenible y verdaderamente centrado en el paciente.

Nota del editor: El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas/productos mencionados.

Fuente: Peach_iStock, Getty Images

Kristen Helton es la cofundadora y CEO de Herself Health, una compañía de atención médica para mujeres diseñada para satisfacer las necesidades únicas de mujeres de 65 años en adelante. Herself Health aplica un modelo de atención basado en el valor para proporcionar atención integral de alto impacto que supera los enfoques tradicionales y evalúa todo el espectro de la salud del paciente, incluida la salud mental, sexual y espiritual, y el bienestar social. Bajo el liderazgo de Kristen, Herself Health ha crecido para apoyar a miles de pacientes en varias clínicas. La carrera de Kristen se caracteriza por un enfoque constante en la intersección de la innovación tecnológica y la atención al paciente. Antes de Herself Health, Kristen cofundó Profusa, una empresa pionera en el espacio de biosensores implantables, donde los sensores inyectables por jeringa proporcionan monitoreo continuo, conveniente y sin dolor de las químicas corporales como el oxígeno y la glucosa, lo que facilita que los pacientes optimicen su salud. También se desempeñó como Gerente General, Directora en Amazon, donde fue miembro fundador de Amazon Care.

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