A nivel federal, se han realizado numerosos esfuerzos para combatir las opacas prácticas comerciales de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM), desde una demanda de la Comisión Federal de Comercio hasta proyectos de ley en el Congreso. Sin embargo, aún no se ha tomado una acción definitiva.
Ante la falta de avance federal, los estados están interviniendo para llenar el vacío. Recientemente, el gobernador de California, Gavin Newsom, firmó una ley (SB 41) que regulará a los PBM. Esta incluye varias disposiciones, como la prohibición del “spread pricing”. Esta práctica ocurre cuando un PBM cobra a un plan de salud más por un medicamento de lo que le paga a la farmacia y se queda con la diferencia como ganancia.
“Me complace firmar la SB 41, un proyecto de ley que reducirá los costos de atención médica para todos los californianos. Este proyecto de ley… representa el esfuerzo más agresivo en el país para reducir los costos de los medicamentos recetados. California sigue liderando el camino en la reducción de costos, el aumento de la transparencia y la garantía de que los ahorros se trasladen a los pagadores y consumidores”, declaró Newsom en un comunicado.
Los PBM han estado bajo un intenso escrutinio recientemente debido a su integración vertical con aseguradoras y prácticas que inflan los precios de los medicamentos. Los tres principales PBM —CVS Caremark, Express Scripts de Cigna y Optum Rx de UnitedHealth Group— controlan aproximadamente el 80% del mercado de medicamentos recetados.
Recientemente, Arkansas aprobó una ley que prohibiría a los PBM ser dueños de farmacias. Aunque los defensores aplaudieron esta ley, un juez federal bloqueó su implementación, argumentando que viola la Cláusula de Comercio. Esta estipula que los estados no pueden aprobar leyes que perjudiquen injustamente o discriminen a empresas de otros estados. Arkansas ha apelado esta decisión, y algunos defensores aún confían en que la ley se mantendrá.
Varios otros estados también han tomado medidas para controlar a los PBM.
- Massachusetts: Promulgó una ley en enero que exige a los PBM presentar datos detallados de reembolsos y precios y obtener una licencia estatal.
- Misuri: Aprobó una ley en marzo que prohíbe a los PBM y aseguradoras negar el pago a proveedores por medicamentos administrados por médicos y exige un reembolso justo basado en tarifas contractuales.
- Dakota del Norte: Modificó una ley en marzo que requiere que los PBM obtengan una licencia de la oficina del comisionado estatal en lugar de un certificado de autoridad.
- Utah: En marzo, promulgó una ley que exige a los PBM ofrecer diseños de planes que trasladen los reembolsos de los fabricantes directamente a los afiliados y prohíbe el “spread pricing”.
Aunque los estados están impulsando la reforma de precios de medicamentos, al menos un experto aún espera ver apoyo federal.
“Vemos que los planes actúan por su cuenta. Hay muchos PBM disruptivos en el mercado. Lentamente, vemos a los estados tomando acciones. Sería realmente excelente que el gobierno federal también abogara por esto”, declaró Kathy Chang, directora de relaciones comerciales de Blue Shield of California, una aseguradora sin fines de lucro que cubre a unos 6 millones de californianos.
La ley de California
La nueva ley de PBM en California tiene varias disposiciones clave:
- Prohíbe el “spread pricing”.
- Asegura que todos los reembolsos negociados con el fabricante se trasladen al paciente.
- Exige que los PBM obtengan una licencia del Departamento de Atención Médica Administrada.
- Impide que los PBM dirijan a los pacientes hacia sus propias farmacias y alejándolos de farmacias no afiliadas.
- Requiere un modelo de precios de traspaso, mediante el cual los PBM solo pueden recibir una tarifa clara y fija por sus servicios, no una tarifa que varíe según el precio de lista de los medicamentos o los reembolsos.
“Si lo explicamos en términos sencillos, esto realmente termina con las tarifas ocultas y garantiza que todos en el estado de California puedan ver el precio justo y real en la farmacia para poder tomar decisiones informadas sobre lo que es mejor para su salud y, lo más importante, para su bolsillo”, dijo Chang. “Es un gran paso en la reforma de las prácticas de los PBM y aporta una transparencia de precios genuina al sistema que realmente no estaba disponible desde hace bastante tiempo”.
La Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (NCPA) está a favor de varias de las disposiciones. Esto incluye requerir que los PBM tengan licencia del Departamento de Atención Médica Administrada (lo que conlleva una mayor supervisión estatal) e impedir que los PBM dirijan a los pacientes a sus propias farmacias en detrimento de las farmacias independientes no afiliadas.
Un informe reciente de la FTC encontró que los tres grandes PBM están dirigiendo a los pacientes a sus farmacias afiliadas por encima de las farmacias independientes. Por ejemplo, CVS Caremark podría dirigir a los pacientes a una farmacia CVS local.
Joel Kurzman, director de asuntos gubernamentales estatales de NCPA, dijo que la ley de California es un “gran primer paso” y tendrá un “impacto significativo”. Sin embargo, la organización espera ver reformas adicionales, incluyendo exigir a los PBM que reembolsen a las farmacias en el mercado comercial según la Tasa Nacional Promedio de Adquisición de Medicamentos más una tarifa profesional de dispensación. Esto se incluyó en algún momento del proceso legislativo, pero finalmente fue eliminado del proyecto de ley SB 41.
Como era de esperar, un grupo de presión de los PBM se manifestó en contra de la ley de California.
“Es un fracaso de la administración Newsom caer en la trampa de la Gran Farmacéutica de culpar a otros por sus altos precios de lista y socavar los mismos mecanismos que realmente reducen los costos de los medicamentos recetados”, dijo la Asociación de Gestión Farmacéutica en un comunicado. “Nada en la SB 41 reducirá los costos de los medicamentos para los californianos. De hecho, la legislación aumentará los costos de los medicamentos para todos en California”.
Se necesita acción federal
Al preguntarle qué espera que el Congreso y otros estados aprendan de la nueva ley de California, Chang señaló la necesidad de una reforma más amplia de precios de medicamentos. Dijo que se necesita política estatal y federal para marcar una diferencia en este ámbito, pero los planes de salud también pueden tomar medidas. En enero, Blue Shield of California lanzó su nuevo modelo de gestión de farmacia, en el que se asoció con cinco empresas diferentes —Amazon Pharmacy, Cost Plus Drugs, Abarca, Prime Therapeutics y CVS Caremark— para su beneficio de medicamentos recetados. Anteriormente, CVS Caremark era su único administrador de beneficios farmacéuticos.
Un ejecutivo de una empresa de tecnología sanitaria centrada en medicamentos recetados también argumentó que se necesita una reforma nacional.
“Veremos a más estados experimentar… pero la fijación de precios de los medicamentos cruza las fronteras estatales, por lo que la estabilidad a largo plazo requerirá una armonización federal. La atención debe centrarse en la coherencia, no en 50 definiciones diferentes de transparencia. También debemos pasar de una regulación estática a una transparencia de precios dinámica, utilizando plataformas con inteligencia artificial que dirijan las recetas según el costo y la cobertura en tiempo real”, dijo Jeff Park, presidente de Waltz Health.
Mientras tanto, el Congreso y otros estados tienen algo que aprender de la ley de California, dijo Kurzman. Esta ley tardó unos dos años en concretarse y pasó por varias iteraciones.
“Me gusta pensar que todos en todas partes pueden apreciar la resiliencia que se demostró en California… El mensaje, creo, puede ser de resiliencia, de que uno puede levantarse, reestrategizar, reelaborar, mantener las conversaciones, seguir educando y eventualmente progresar”, afirmó.
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