Desde mis inicios en el ámbito médico, algo me resultó extraño en la obsesión por la presión arterial, y con el tiempo noté que las cifras que las personas reportaban variaban enormemente. Reflexionando sobre esto, un hábil profesional y mentor me comentó una vez que el paradigma médico actual se centra en la presión arterial porque es más fácil de medir que la perfusión sanguínea (el flujo sanguíneo saludable).
Luego, al adentrarme más en el campo, comencé a observar un patrón constante: cada vez que existía un fármaco para tratar un número o estadística, con los años el valor aceptable se reducía, haciendo que más personas fueran candidatas a medicamentos que trataban el número.
Perspectivas Convencionales sobre la Presión Arterial
Dado que los vasos sanguíneos son estructuras elásticas llenas de fluido, ese fluido los mantiene bajo presión. La presión arterial, a su vez, se mide típicamente determinando la fuerza externa necesaria para superar la presión de la arteria y comprimirla hasta interrumpir el flujo.
La presión baja (hipotensión) es problemática porque impide que la sangre llegue a donde se necesita, pero la medicina suele centrarse en las consecuencias de la presión alta. Dentro del modelo convencional, estas son:
• Los vasos debilitados tienen más probabilidades de romperse y tener fugas al ser presionados por una tensión elevada. Por eso, en Urgencias se baja agresivamente la presión a pacientes con síntomas de "emergencia hipertensiva", como cefalea severa y presión significativamente alta.
Asimismo, cuando un vaso crítico se rompe (p. ej., la aorta o uno cerebral), una vez confirmada la hemorragia, el primer paso es bajar la presión (para reducir la pérdida de sangre) antes de la cirugía.
• La presión excesiva sobre las arterias las tensiona y daña, provocando lesiones en su revestimiento y desarrollo gradual de aterosclerosis.
• La hipertensión daña los órganos internos (daño de órgano diana), causando fallo prematuro y muerte temprana (p. ej., por infarto o fallo renal), algo que también resulta de un flujo sanguíneo crónicamente insuficiente.
Por ello, la hipertensión se considera una de las principales causas prevenibles de enfermedad cardiovascular; por lo tanto, lograr que el paciente reduzca su presión suficiente es prioritario en toda consulta. Desgraciadamente, esa cadena de lógica tiene varios vacíos.
Variabilidad de la Presión Arterial
La presión arterial (PA) es muy variable, especialmente en la periferia, donde se mide. Esta variabilidad —unos 14 puntos— puede llevar a diagnósticos erróneos de hipertensión y a medicación innecesaria, que puede bajar demasiado la PA y causar hipotensión.¹ Una forma común de este error es la Hipertensión de Bata Blanca, donde el estrés de la consulta eleva temporalmente la PA.
Esto afecta al 15%-30% de los pacientes "diagnosticados" con hipertensión.² Las guías recomiendan confirmar la hipertensión con múltiples mediciones, incluido el automonitoreo, pero esto a menudo no se hace.
Errores de medición, como usar un manguito de tamaño incorrecto o no considerar diferencias entre brazos, contribuyen al problema. Se estima que un 25% de los diagnósticos son incorrectos.³ Además, a menudo hay poca correlación entre la PA periférica (extremidades) y la central (dentro de la aorta). La PA central, más vinculada a enfermedad cardiovascular, puede diferir mucho de la medida en el brazo. Distintos fármacos también afectan de manera diferente a la PA central y periférica, añadiendo complejidad al tratamiento.
¿Qué Afecta la Presión Arterial?
Si un fluido a presión fija intenta circular por un tubo, al estrecharse el tubo, la presión sobre sus paredes aumenta, mientras que si se ensancha, disminuye. El cuerpo controla continuamente el flujo sanguíneo modificando la frecuencia cardíaca y constriñendo arterias total o parcialmente, desviando la sangre donde más se necesita (p. ej., dilatando arterias en esa zona).
La presión arterial es, pues, producto de dos factores: el volumen de sangre en las arterias y el grado de constricción o relajación arterial.
Nota: Dado que la PA arterial es mayor que la venosa, es la que se mide externamente (las venas se comprimen mucho antes, y solo la sangre arterial tiene una onda pulsátil distintiva creada por el latido).
Como cada latido impulsa sangre a las arterias y aumenta su presión, existen dos valores: la presión basal (diastólica, PAD) y la presión durante la contracción cardíaca (sistólica, PAS). Las cifras que se ven (p. ej., 140/90) representan el máximo y el mínimo.
Nota: Una razón por la que este estiramiento es importante es que, cuando los vasos vuelven a su tamaño normal al disminuir la presión sistólica, ese retroceso impulsa la sangre más adelante en la circulación.
Los fármacos antihipertensivos actúan mediante alguna combinación de:
- Relajar las paredes arteriales
- Reducir el volumen sanguíneo total
- Debilitar la contracción cardíaca
¿Qué Causa la Hipertensión Arterial?
La mayoría de los casos (90%-95%) corresponden a la llamada "hipertensión esencial" o "primaria", un término elegante (y raramente cuestionado) para decir "presión elevada sin causa conocida".
Más importante es que la ausencia de causa conocida para la mayoría de los casos ha sido una creencia extendida en medicina durante décadas. Típicamente, la única causa que se menciona es "consumir mucha sal", pese a que la revisión más detallada sobre el tema halló que una reducción drástica de sal típicamente reduce la PA en menos del 1% y, lo que es más crucial,⁵ que la sal es en realidad vital para la salud (discutido aquí).
Para el 5%-10% restante (hipertensión secundaria), causas reconocidas incluyen flujo reducido a los riñones (lo que desencadena una señal para elevar la PA porque los riñones perciben poca perfusión),⁶ apnea del sueño,⁷ o tumores raros que liberan hormonas elevadoras de la presión.⁸
Dado que la causa de la mayoría de los casos es incierta, la medicina se centra simplemente en factores de riesgo como edad, diabetes, ingesta de sal, obesidad, estrés e historial familiar.
Nota: Abordar la ansiedad de forma efectiva puede a menudo curar una hipertensión que de otro modo se medicaría perpetuamente.
Aterosclerosis y Presión Arterial
Muchos de mis colegas sospecharon del modelo tradicional al observar que los problemas circulatorios a menudo ocurrían junto con el aumento de la PA, en lugar de ser resultado de un daño a largo plazo.
Esto nos llevó a concluir que la presión elevada podría ser una respuesta compensatoria a un flujo insuficiente, similar a como los riñones elevan la PA si no reciben suficiente sangre. Varios factores apoyan esta idea:
- Rigidez arterial — Las arterias calcificadas no pueden expandirse eficazmente, aumentando la presión al ser menos capaces de liberarla.
- Imprecisión en la medición — Los manguitos pueden sobreestimar la presión en arterias endurecidas, sobre todo en casos de aterosclerosis severa, dando lecturas más altas que la presión real (porque se necesita más presión para comprimirlas).
- Disfunción endotelial — El revestimiento vascular libera óxido nítrico para dilatar vasos y disminuir la presión. Cuando falla, precede a la aterosclerosis y aumenta la PA, sugiriendo que el problema es la salud endotelial, no la presión alta en sí.⁹
- Reflejo simpático — Cuando el cuerpo pierde mucha sangre rápidamente, un reflejo aumenta la frecuencia cardíaca y constriñe vasos para elevar la PA, respuesta común en situaciones críticas.¹⁰
Todo esto sugiere que la hipertensión podría ser más un síntoma que la causa raíz de los problemas circulatorios.
Nota: Como muestro aquí, también puede argumentarse sólidamente que el espesamiento y aglutinamiento de la sangre causan hipertensión.
Cambios en las Guías
Cuando la obsesión por la presión arterial despegó, hubo prisa por comercializar fármacos antihipertensivos antes de probar su beneficio real (fuera de unos pocos estudios a corto plazo que mostraban un pequeño beneficio para personas con presiones muy altas).
Esa mentalidad se consolidó, y con los años, a pesar de la evidencia en contra, los umbrales de presión siguieron bajándose para que más personas tomaran medicamentos. Debido a esto, aproximadamente 60 millones de adultos estadounidenses (23%) toman ahora estos fármacos.¹¹
Sin embargo, bajar demasiado la presión reduce el flujo a partes del cuerpo que no pueden funcionar sin irrigación suficiente. Por ejemplo, estos medicamentos aumentan el riesgo de enfermedad renal,¹²,¹³ y el síncope súbito (por flujo insuficiente al cerebro) es uno de los efectos secundarios más comunes.¹⁴,¹⁵
Mi mejor conjetura es que esta marcha implacable para medicar a todos se debe a una combinación de:
• La disponibilidad de fondos para investigación en estas áreas (p. ej., de los laboratorios), siendo así un área segura para que los académicos investiguen.
• Ilustra el fenómeno de "si tienes un martillo, todo te parece un clavo" y el deseo de la profesión médica de justificar el uso de sus herramientas (especialmente porque los humanos suelen insistir en su enfoque cuando falla en lugar de considerar uno nuevo).Veamos ahora cómo han cambiado las guías a lo largo de los años.
Nota: Como muestran estas guías, originalmente el foco estaba en tratar la presión diastólica, creyendo que el corazón "trabajaba más" si había demasiada sangre en circulación. Creo que es útil notarlo, pues se creyó durante décadas (y ya no), ilustrando lo arbitrarias que son muchas dogmas médicos.
Citando las guías de 2017:¹⁶
"En lugar de que 1 de cada 3 adultos en EE.UU. tenga hipertensión (32%) con la definición anterior, las nuevas guías darán como resultado que casi la mitad de la población adulta (46%) tenga presión alta o hipertensión."
Nota: Esta tasa aumenta aún más con la edad (p. ej., el 79% de los hombres y el 85% de las mujeres mayores de 75 años tienen ahora hipertensión, mientras que el 71% de los hombres y el 78% de las mujeres cumplen el umbral para iniciar medicación).¹⁷
Desafortunadamente, los "expertos" en los paneles de guías son pagados para crear recomendaciones que resulten en que más personas tomen los fármacos, un fenómeno tristemente común en medicina.
Por ejemplo, cuando las estatinas entraron en el mercado (que, a diferencia de sus predecesoras, podían bajar eficazmente el colesterol), los niveles aceptables de colesterol sanguíneo siguieron bajándose, y pronto a casi todos se les dijo que morirían de un infarto a menos que tomaran una estatina, pese a que su beneficio en mortalidad es casi inexistente (tomarlas durante cinco años a lo sumo te hace vivir 3-4 días más¹⁸) y causan (a menudo graves) efectos secundarios en aproximadamente el 20% de los usuarios.
A su vez, dado que tanta gente ha sido gravemente perjudicada por el gran engaño de las estatinas, más personas, como el comediante Jimmy Dore, han empezado a denunciarlo:
Primero te estafaron con el cáncer de piel cuando el sol es bueno para ti.
Ahora te estafan de nuevo con el colesterol para venderte un medicamento de por vida.
Toda esta narrativa del colesterol como villano de la enfermedad cardíaca se construyó sobre una mentira.
Lo que los médicos no te dicen es… pic.twitter.com/bhhkFBBDbb
— A Midwestern Doctor (@MidwesternDoc) 11 de septiembre de 2024
## Efectos de los Medicamentos Antihipertensivos
En muchos casos, el mecanismo real de un fármaco difiere mucho del supuesto (p. ej., el minúsculo beneficio de las estatinas se debe muy probablemente a que reducen la inflamación).
En el caso de los antihipertensivos (cada uno actúa de modo diferente), se observan grados de beneficio muy distintos, pese a producir la misma reducción de PA. Esto argumenta fuertemente que sus beneficios no se deben a bajar la presión, sino a cómo cada uno afecta específicamente al cuerpo. Para ilustrar:
• Un artículo de 1997 en JAMA revisó la literatura y halló beneficios significativamente distintos según el tipo de antihipertensivo usado.¹⁹
• Una revisión de 1998 encontró que los beneficios cardiovasculares (conocidos) de los IECA no se veían con los bloqueantes de canales de calcio, pese a que estos últimos tenían un efecto mayor sobre la PA.²⁰
• Un estudio del año 2000 con 3577 diabéticos halló que un IECA específico, pese a reducir mínimamente la PA (2.4 de reducción en PAS y 1.0 en PAD), tuvo un efecto masivo (25% de reducción) en el riesgo de infarto, ictus o muerte cardiovascular.²¹
• Un estudio doble ciego de 2007, de ocho años y financiado por los NIH, con 42.418 sujetos, encontró que al usar dos tipos diferentes de antihipertensivos, no hubo diferencia en su efecto sobre la PA, pero simultáneamente la tasa de prevención de insuficiencia cardíaca varió entre un 18% y un 80% según el fármaco, llevando a los investigadores a concluir: “la reducción de la presión arterial es un marcador sustituto inadecuado para los beneficios en salud en hipertensión”.²²## Daños de los Medicamentos Antihipertensivos
El manejo de la presión arterial típicamente combina múltiples fármacos para alcanzar los objetivos, cambiando los que causan efectos secundarios intolerables. Este enfoque es problemático porque cada fármaco tiene efectos farmacológicos y físicos marcadamente distintos y debería seleccionarse según las necesidades individuales del paciente, no solo para alcanzar cifras.
Los efectos secundarios más comunes derivan de una perfusión deficiente. Estos medicamentos aumentan el riesgo de síncope y frecuentemente causan mareos y caídas en pacientes mayores con arterias calcificadas que requieren mayor presión para perfundir el cerebro²³ (p. ej., un estudio de JAMA de 2014 con 4.961 adultos mayores de 70 años con hipertensión halló que, en tres años, el 9% sufrió caídas graves y el 16,9% murió).²⁴
Nota: Un