Analizar datos de reclamaciones médicas es esencial para cumplir con el deber fiduciario de un empleador autofinanciado, que es obtener los mejores beneficios médicos al mejor precio para sus empleados. Sin embargo, muchos empleadores están luchando con esto, acusando a los administradores de terceros de no darles acceso completo a sus datos.
Algunos empleadores han recurrido a demandar a sus TPAs por esto, mientras que otros han sido objeto de demandas. Por ejemplo, una demanda colectiva fue archivada contra JPMorgan en marzo, alegando que la compañía gestionó incorrectamente su programa de beneficios de salud y medicamentos para empleados y causó que los empleados pagaran de más por primas y costos de bolsillo.
Sin embargo, hay pasos que los empleadores pueden tomar para asegurarse de que están aprovechando sus datos médicos y cumpliendo con su deber fiduciario, comenzando por crear un comité de beneficios, según Sherri Samuels-Fuerst, VP asesora de Sargento Cheese y presidenta de la Junta del Midwest Business Group on Health.
“Al tener un equipo multifuncional, que incluya a su CFO, CHRO, equipo legal, miembros del equipo de beneficios y sus consultores, quienes se reúnan regularmente para revisar las métricas financieras del plan, la gobernanza e incluso los asuntos de administración básica para asegurarse de que estén cumpliendo con sus obligaciones fiduciarias, realmente es la mejor práctica”, dijo Samuels-Fuerst durante una sesión el martes en la conferencia del Midwest Business Group on Health en Chicago.
Una vez que se haya creado este comité, Samuels-Fuerst compartió siete cosas adicionales que los empleadores deberían hacer para cumplir con sus responsabilidades fiduciarias:
1. Revisar sus contratos: Los empleadores deberían revisar sus contratos con los TPAs y otros socios y revisar cosas como los términos y definiciones mencionados en los contratos, derechos de auditoría, tarifas de acceso a la red y más. Esto les ayudará a identificar áreas para mejorar.
“Mientras no sea muy emocionante, los detalles importan, y importan mucho en nuestros contratos. … Cuestiona todo lo que no suene bien”, dijo Samuels-Fuerst. “Si dice propietario, ten precaución. Puede resultar en una falta de transparencia en los procesos de datos”.
2. Aprovechar sus solicitudes de propuestas (RFPs): El mejor momento para que los empleadores obtengan lo que quieren es durante el proceso de RFP, que es cuando los empleadores evalúan con qué socios proveedores quieren trabajar, según Samuels-Fuerst. Ella dijo que durante el reciente proceso de RFP de Sargento, uno de los TPAs tenía un lenguaje que limitaba los derechos de auditoría del empleador a 200 reclamaciones. Sargento se resistió y solicitó tener acceso a todas las reclamaciones, y el TPA aceptó.
“Tienes el poder durante tus RFPs, debes usarlo”, dijo.
3. Crear un tablero de control: Los empleadores deberían crear un tablero de control para monitorear y comparar sus datos de atención médica. Sargento tiene un tablero de control que el comité de beneficios revisa trimestralmente y utiliza para educar al CFO y al CEO sobre las tendencias en atención médica a lo largo del tiempo, dijo Samuels-Fuerst.
4. Análisis de reclamaciones: Obtener un análisis de reclamaciones más detallado puede ayudar a los empleadores a comprender las tendencias y encontrar oportunidades para mejorar los beneficios, según Samuels-Fuerst. Algunas cosas que pueden revisar son las tendencias de diagnóstico, el uso de la sala de emergencias, la utilización y adherencia a los medicamentos recetados, los reclamantes de alto costo y más. Sargento también tiene alertas para reclamaciones de alto costo. Por ejemplo, con su TPA, recibe alertas para cualquier reclamación médica superior a $25,000.
5. Auditoría de registro de cheques: Un registro de cheques es una herramienta de registro para seguir todos los cheques escritos, pagos en efectivo y salidas de una cuenta bancaria. Sargento revisa sus registros de cheques semanalmente.
“Nuestro TPA tiene nuestro talonario de cheques, y mientras nuestro equipo financiero equilibra ese talonario de cheques, ¿realmente sabemos que lo que están pagando es legítimo? … Una auditoría rápida puede identificar reclamaciones duplicadas potenciales o valores atípicos significativos”, dijo Samuels-Fuerst.
6. Demografía básica: Los empleadores deberían cruzar sus datos demográficos básicos, como la edad de los empleados, género, raza, tamaño de la familia, etc. Los líderes de beneficios deberían evaluar con frecuencia si los datos demográficos han cambiado significativamente con el tiempo, o lo harán en el futuro.
7. Más puntos de datos: Puntos de datos adicionales que los empleadores pueden revisar incluyen resultados de encuestas de empleados, estudios de RAND, grupos focales y más.
“Asegúrate de obtener toda la información posible para informarte y ayudar a tomar decisiones”, dijo Samuels-Fuerst.