Cuando mis pacientes vienen a verme, suelen lidiar con condiciones autoinmunes y musculoesqueléticas complejas que causan inflamación, fatiga y mucho dolor. Sin embargo, uno de los aspectos más gratificantes de ser reumatóloga es ofrecer medicamentos innovadores que previenen el avance de la enfermedad, controlan la inflamación, alivian el dolor y, sobre todo, permiten que mis pacientes recuperen sus vidas.
No obstante, muchas de estas opciones de tratamiento requieren supervisión médica cuidadosa, ya que necesitan dosificación precisa, manipulación especial o se administran por vía intravenosa. Por eso, es común que los consultorios mantengan estos medicamentos disponibles para administrarlos durante las citas regulares. Con un inventario in situ, los reumatólogos pueden personalizar tratamientos, garantizar la integridad del fármaco y mejorar la adherencia al tratamiento.
Lamentablemente, en los últimos años, las aseguradoras y los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) han impulsado un cambio en la cobertura de ciertos medicamentos administrados por médicos. En lugar de cubrirlos bajo el beneficio médico del paciente —como siempre se ha hecho—, ahora los incluyen en el beneficio farmacéutico. Aunque parece un ajuste administrativo simple, altera radicalmente cómo los consultorios obtienen y entregan terapias esenciales.
Bajo el beneficio médico, los consultorios compran los medicamentos al por mayor, los almacenan de forma segura y los administran durante las visitas. Este enfoque de “compra y facturación” es eficiente para todos. Pero cuando un fármaco pasa a la cobertura farmacéutica, los consultorios deben recurrir a farmácias especializadas —proceso llamado “white bagging”—, lo cual implica pedidos individuales, coordinación con terceros y seguimiento de entregas.
Este cambio no solo genera una carga administrativa no remunerada y problemas de agenda, sino que retrasa o limita el acceso a medicamentos necesarios. Retrasar un tratamiento que controla brotes o previene fracturas pone en riesgo la salud del paciente. Y eso es justo lo que hacen algunas políticas de aseguradoras.
Además, estas políticas generan preocupaciones de seguridad, ya que los reumatólogos no pueden rastrear el fármaco durante el envío. Y si la dosis debe ajustarse por efectos secundarios, el medicamento entregado debe desecharse y reordenarse, produciendo un gran desperdicio.
Los pagadores argumentan que el “white bagging” reduce costos, pero este proceso ineficiente aumenta los gastos para los pacientes, quienes terminan pagando más en coseguros.
Mientras tanto, el “white bagging” amenaza la sostenibilidad de los consultorios, que, bajo el beneficio médico, recibirían un reembolso justo por la infraestructura necesaria: personal capacitado, almacenamiento especializado y supervisión clínica.
Como sociedad, debemos preguntarnos: ¿Las aseguradoras deberían mejorar la atención o crear obstáculos?
Las soluciones para controlar costos son importantes, pero no a expensas del acceso, la continuidad o la calidad. Espero que aseguradoras, reguladores y otros actores encuentren un camino mejor. Uno que priorize modelos sostenibles, reduzca cargas innecesarias y, ante todo, ponga al paciente primero. Cuando los PBM dictan cómo y dónde se entregan los medicamentos, no es eficiencia: es interferencia, y los pacientes pagan las consecuencias.
Fuente: weiyi zhu, Getty Images
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