La autorización previa ha existido durante mucho tiempo. Inicialmente diseñada en la década de 1960 como un mecanismo para controlar los costos y garantizar el uso adecuado de los recursos médicos, el objetivo ha sido (en teoría) prevenir procedimientos innecesarios y frenar el gasto derrochador. Pero la realidad es que la autorización previa se ha convertido en un pantano administrativo que retrasa la atención y frustra a los médicos. Una encuesta encontró que el 94% de los médicos creen que la autorización previa conduce a retrasos en la atención, mientras que el 89% dice que tiene un impacto negativo en los resultados clínicos.
La simple verdad es que la forma moderna de autorización previa es una barrera para la eficiencia y para optimizar la calidad de la atención, y nuestra industria enfrenta un imperativo moral para solucionarlo. Ningún organismo puede hacerlo solo. Ha quedado cada vez más claro que la reforma de la autorización previa es una responsabilidad colectiva, que requiere el apoyo de entidades públicas y privadas en todo el ecosistema de la salud.
Una carga administrativa insostenible
Los aseguradores implementaron originalmente la autorización previa como una herramienta de control en medio de una explosión de avances médicos, nuevos tratamientos y costos crecientes. Con el tiempo, la autorización previa se ha expandido a casi todos los aspectos de la atención al paciente: medicamentos, imágenes diagnósticas, cirugías e inexplicablemente, incluso a tratamientos de rutina. Esto ha creado una enorme carga administrativa. Según un informe reciente del Consejo de Salud de Calidad Asequible, la industria de la salud gastó $1.3 billones en costos administrativos relacionados con la autorización previa en 2023.
Se ha vuelto insostenible. Los médicos ahora pasan un promedio de 13 horas por semana navegando por los obstáculos de la autorización previa. Este es tiempo que los médicos podrían estar usando para tratar a los pacientes, pero en cambio están atrapados lidiando con la burocracia. Y mientras la autorización previa fue diseñada por los aseguradores para reducir costos, ¿cómo ha funcionado eso? El desperdicio administrativo ha sido uno de los muchos factores que han aumentado el gasto en salud, junto con los costos indirectos de condiciones no tratadas o mal gestionadas. Esto dejó de ser una molestia hace mucho tiempo: ha pasado a ser una crisis de salud pública alimentada por fricciones sistémicas. La reforma es esencial, pero la forma en que buscamos la reforma determinará si solucionamos el problema o simplemente agregamos nuevas capas de complejidad.
Una hoja de ruta para una reforma responsable: Avanzar más allá del statu quo
Para abordar eficazmente la crisis de la autorización previa, necesitamos un enfoque integral que equilibre las preocupaciones legítimas de costos con la atención al paciente y la eficiencia del proveedor. Propongo una hoja de ruta de cuatro partes para transformar la autorización previa. No resolverá todos los problemas con los procesos actuales de la autorización previa, pero al menos nos pondrá en la dirección correcta.
El primer paso es mejorar la transparencia en las reglas y métricas de autorización previa. Los criterios actuales de la autorización previa tienden a ser opacos, inconsistentes y difíciles de navegar para los proveedores. Los aseguradores deberían estar obligados a publicar pautas claras y estandarizadas de necesidad médica, actualizadas mensualmente, para que los pacientes y los proveedores sepan exactamente lo que se requiere. La conjetura es enemiga de la eficiencia.
Además, se debe publicar una calificación pública de los aseguradores cada mes, mostrando tasas de aprobación de solicitudes, tiempos de respuesta y tasas de reversión en apelación. Los datos también deben estar disponibles a través de API abiertas para garantizar una integración perfecta en los flujos de trabajo de los proveedores y minimizar las cargas administrativas. Se están haciendo algunos avances en la industria: los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron una regla final sobre la racionalización de los procesos de autorización previa en 2024, pero los líderes de la industria privada deben ahora dar un paso adelante con sus propias reformas. Deben ser puestos en el mismo estándar, construyendo sobre el marco existente de CMS.
El segundo paso es eliminar la exención de la autorización previa. Entiendo el atractivo de eximir a partes de confianza con buenos antecedentes de los requisitos de autorización previa. A primera vista, la exención suena como una buena solución. La lógica es válida. Pero esta práctica abre una nueva lata de gusanos, obligando a los proveedores a seguir reglas diferentes para diferentes aseguradores. Al crear otra capa de complejidad, la exención de la autorización previa realmente socava el objetivo de reducir la fricción administrativa y perpetúa un enfoque fragmentado. En lugar de elegir qué proveedores están exentos en función de criterios determinados por los aseguradores, estos deben unirse para crear y adoptar políticas y estándares universales que se apliquen a todos los proveedores, con énfasis en reglas justas y transparentes. La forma más fácil de eliminar la exención de la autorización previa es hacerla obsoleta.
El siguiente paso es la reforma de la regulación. El estado actual es un desastre, con un parche de regulaciones que varían de un estado a otro. Eso tiene que desaparecer; necesitamos reemplazar las regulaciones a nivel estatal por una política federal uniforme que se aplique a todos. Si no me crees, solo ve a preguntarle a alguien que trabaje en cumplimiento para un sistema de salud nacional o un asegurador: las regulaciones de autorización previa son una pesadilla llena de burocracia y requisitos conflictivos. Nos está frenando y afectando la calidad de la atención que reciben los pacientes.
¿Será fácil crear un estándar federal único que garantice transparencia, puntualidad y seguridad del paciente? Puedes recoger cualquier periódico y leer sobre la disfunción en el Congreso para responder a esa pregunta. Requerirá un esfuerzo real, pero este es un tema que ha recibido apoyo bipartidista y el resultado final valdrá la pena: operaciones simplificadas, costos de cumplimiento más bajos y, lo más importante, garantizar que los pacientes reciban un tratamiento consistente, independientemente de dónde vivan.
El último paso: debemos involucrar a los médicos a través de la integración tecnológica. La interoperabilidad en los registros médicos electrónicos (EMR) es un requisito fundamental para una autorización previa efectiva, pero actualmente es insuficiente. El acceso a la API debe ser gratuito y universal para garantizar que todos los proveedores puedan integrar datos de autorización previa directamente en sus flujos de trabajo para reducir la fricción. Como ventaja adicional, esto permite a los médicos centrarse en la atención al paciente en lugar de en la documentación.
La reforma de la autorización previa ya no es un debate de política abstracto; es una necesidad para la seguridad del paciente, el bienestar de los médicos y la eficiencia en todo el sistema. No podemos esperar una solución perfecta. Las herramientas existen hoy para reducir significativamente la carga de la autorización previa en nuestro sistema de salud, solo necesitamos movilizarnos e implementarlas.
La voluntad colectiva debe intervenir: es hora de que los médicos, los aseguradores y los responsables políticos dejen de tolerar el problema y comiencen a solucionarlo. Nuestros pacientes y nuestra fuerza laboral de atención médica han estado esperando pacientemente una solución, pero su tolerancia se está agotando y se merecen algo mejor. El momento de actuar es ahora.