Tras más de una década, un juez ha aprobado un acuerdo histórico de 2.800 millones de dólares en una demanda colectiva contra Blue Cross Blue Shield; no obstante, para muchos proveedores de salud, esto dista mucho de ser suficiente.
El acuerdo busca resolver una demanda interpuesta en 2012, en la cual hospitales y proveedores alegaban que Blue Cross y sus filiales les pagaron menos de lo debido. Los demandantes sostenían que la aseguradora violó las leyes antimonopolio al dividir el país en “áreas de servicio” y acordar no competir entre sí en dichas zonas. También argumentaban que la empresa fijaba precios de manera artificial.
En otras palabras, los demandantes acusaban a Blue Cross de coludirse entre distintos estados para reembolsar como máximo ciertas cantidades por los servicios, reduciendo así los pagos, explicó Guillermo Beades, socio del Departamento de Litigios de Salud de Frier Levitt.
Los 2.800 millones de dólares se repartirán entre aproximadamente 3 millones de miembros de la demanda colectiva. Se trata del mayor acuerdo alcanzado en un caso de anticompetitividad en el sector sanitario.
En un comunicado enviado a MedCity News, la aseguradora afirmó estar “satisfecha con la orden judicial que aprueba el acuerdo alcanzado para resolver las reclamaciones de este caso”.
Aunque Blue Cross Blue Shield se muestra conforme, numerosos proveedores no lo están. Alrededor de 6.500 proveedores han decidido excluirse del acuerdo. Además, decenas de ellos han interpuesto demandas individuales contra la aseguradora, incluidos grandes sistemas de salud como Providence, CommonSpirit Health, WellSpan y Bon Secours Mercy Health.
Un portavoz de Providence declaró a MedCity News que optaron por excluirse porque el acuerdo no refleja la magnitud del daño anticompetitivo que sufrieron por parte de Blue Cross.
“Presentamos reclamaciones individuales porque nuestros daños estimados son muchísimo mayores que lo ofrecido en el acuerdo colectivo, y porque buscamos poner fin a todas las prácticas anticompetitivas y perjudiciales de las ‘Blues'”, afirmó el portavoz, quien prefirió mantener su anonimato.
MedCity News contactó con numerosos otros sistemas de salud, que declinaron comentar o no respondieron.
Los términos del acuerdo
El acuerdo de 2.800 millones de dólares fue aprobado por el juez federal principal R. David Proctor en Alabama. Además del pago a los miembros de la demanda, el acuerdo incluye medidas cautelares para abordar los problemas de los proveedores que han “estado en el centro de este litigio”, según señaló la resolución judicial.
Por ejemplo, se exigén cambios en el sistema BlueCard, que permite a los afiliados de un plan de Blue Cross recibir atención médica al viajar o residir en otra área cubierta por un plan distinto de la misma empresa. Los proveedores deben enviar las reclamaciones a través de BlueCard cuando atienden a afiliados de otro plan de Blue Cross.
“Durante décadas, los proveedores se han quejado de que, a pesar de sus aspectos positivos, BlueCard es un programa opaco que genera costos adicionales, ineficiencias y frustración”, indicó el juez. “Las medidas cautelares del Acuerdo mejorarán significativamente la experiencia de los proveedores con BlueCard, aportarán transparencia y eficiencia, y garantizarán la rendición de cuentas de los planes Blue”.
Entre los cambios previstos para BlueCard se incluye la creación de un sistema en la nube que facilite el acceso a información sobre beneficios de los afiliados, verificacióon de elegibilidad y requisitos de preautorización. También se obliga a cada plan Blue a pagar las reclamaciones correctas (sin errores) y con seguro completo en un plazo de 30 días, y a designar a un ejecutivo dedicado exclusivamente a supervisar las operaciones del programa.
Adicionalmente, según la resolución, los proveedores dispondrán de más oportunidades para establecer contratos basados en valor con los planes de Blue Cross.
Para garantizar el cumplimiento, un comité de seguimiento supervisará la implementación del acuerdo durante cinco años. Este comité revisará las nuevas normas propuestas por Blue Cross y resolverá las disputas relacionadas con los términos del acuerdo.
El descontento de los proveedores
En apariencia, un acuerdo de 2.800 millones de dólares puede parecer una suma enorme.
Pero para sistemas de salud que manejan ingresos anuales de cientos de miles de millones, “es una gota en un océano”, según Beades, de Frier Levitt.
“En primer lugar, de ese monto deben deducirse los honorarios legales”, explicó. “Y además, el reparto es a partes iguales. No es prorrateado; se divide equitativamente entre los 3 millones de participantes. Así que, si te acoges al acuerdo, no vas a recibir tanto dinero. Y si eres un grupo grande al que le pagaron mal millones en reclamaciones, no te conviene”.
Beades añadió que también existe descontento con las condiciones no monetarias del acuerdo. Algunos proveedores consideran que estas reformas son insuficientes para modificar la estructura que permitió el comportamiento anticompetitivo en primer lugar.
En definitiva, los proveedores buscan más transparencia, afirmó Beades.
“Quieren saber que existén mecanismos de control suficientes para que esto no vuelva a ocurrir, porque si analizamos la historia de litigios contra grandes sistemas —UnitedHealthcare, Horizon—, cada cinco o diez años, alguno es condenado a pagar cientos de millones o incluso miles de millones, como en este caso. Y eso no los detiene. Vuelven a las mismas prácticas cinco u ocho años después”.
Por su parte, Providence exige una compensación justa por las malas prácticas de Blue Cross, incluidos “los pagos insuficientes y las restricciones que afectaron nuestra capacidad para brindar atención de manera eficiente y competitiva, y para continuar prestando servicios esenciales a comunidades desatendidas”, señaló el portavoz.
El sistema de salud busca que la aseguradora rinda cuentas y conseguir una resolución que “refleje la verdadera magnitud del daño sufrido por nuestra organización y por las comunidades a las que servimos”, agregó.
En la demanda presentada por varios sistemas de salud en marzo, los demandantes exigen la prohibición permanente de que los planes Blues celebren acuerdos que fijen precios o dañen la competencia. También reclaman una indemnización de “tres veces el monto total de los daños sufridos por los demandantes”.
Foto: Valerii Evlakhov, Getty Images