Con el aumento de pacientes que acuden a los departamentos de emergencias (DE) de nuestro país, ya de por sí saturados, en busca de atención de salud mental, la revista Psychiatric Times planteó recientemente una pregunta directa: ¿Cuántos pacientes realmente padecen una enfermedad psiquiátrica? No es retórica. Investigaciones recientes sugieren que hasta un 20% de los pacientes psiquiátricos en urgencias son “fuerte o definitivamente” sospechosos de simulación, es decir, de fingir o exagerar síntomas deliberadamente, mientras que existe sospecha en aproximadamente un tercio de todas las visitas.
Es una proporción asombrosa, y la tendencia parece ir en aumento. Este cambio conlleva una red compleja de desafíos clínicos, operativos y éticos que afectan no solo a los proveedores, sino también a los pacientes que más necesitan una atención oportuna y eficaz.
El costo humano y operativo
Cuando se sospecha simulación, el impacto se extiende mucho más allá del encuentro individual. Los clínicos se ven atrapados en un difícil equilibrio para preservar la empatía y la dignidad del paciente mientras evalúan la posibilidad de que alguien esté tergiversando intencionalmente su estado. Esto no es solo una cuestión de molestia o inconveniencia. Puede conducir a daño moral, una angustia emocional profunda que ocurre cuando los profesionales clínicos se sienten incapaces de proporcionar el cuidado que consideran correcto.
Desde un punto de vista operativo, la sospecha de simulación consume recursos escasos. En servicios de urgencias ya sobrecargados, el tiempo dedicado a un posible simulador psiquiátrico puede significar esperas más largas para pacientes en verdadera crisis. A menudo, estos pacientes requieren más recursos laborales debido a la naturaleza de su queja, lo que puede retrasar la atención de otros pacientes y presentar riesgos significativos de seguridad. El riesgo de violencia y eventos adversos aumenta si el personal está siendo consumido y concentrado en unos pocos de estos pacientes. Además, muchos DE no cuentan con recursos psiquiátricos readily available, como consultores, lo que impone cargas adicionales a los clínicos para realizar un diagnóstico y disposición de manera segura.
Los modelos de dotación de personal ya están bajo presión debido a la escasez nacional de clínicos y a los presupuestos hospitalarios ajustados, y aún así deben dar cabida a las demandas impredecibles de este tipo de encuentros. La incertidumbre inherente a estos casos frecuentemente requiere períodos de evaluación más largos, pruebas adicionales y consultas entre múltiples departamentos, lo que estira aún más la capacidad.
Las limitaciones del cribado actual
La capacidad para obtener datos clínicos precisos que puedan ayudar a otro clínico a descartar un infarto agudo de miocardio no está disponible de forma tan sucinta para el clínico de conducta. Esto complica aún más la capacidad de identificar a un paciente como verdadero simulador en una etapa temprana de la visita. Instrumentos de uso común, como la Entrevista Estructurada de Síntomas Reportados (SIRS) o el Inventario Estructurado de Sintomatología Simulada (SIMS), están diseñados para identificar inconsistencias o patrones de síntomas improbables. Sin embargo, incluso estas herramientas pueden fallar.
Se ha informado que el SIMS, por ejemplo, tiene tasas de clasificación errónea superiores al 70%. En otras palabras, puede etiquetar a pacientes genuinos como simuladores a tasas alarmantemente altas. Tales falsos positivos pueden causar un daño real, socavando la confianza, retrasando el tratamiento apropiado y estigmatizando a personas que ya están angustiadas. Estas herramientas también funcionan mejor cuando se usan junto con el juicio clínico experto. La dependencia excesiva en enfoques automatizados o basados en listas de verificación arriesga reducir experiencias humanas matizadas a resultados binarios: “genuino” o “falso”. La enfermedad mental no es tan ordenada.
La ética de la sospecha
La ética de la simulación en psiquiatría también es complicada. Por un lado, la fabricación deliberada de síntomas puede desviar recursos limitados de aquellos en crisis aguda y erosionar la confianza pública en los sistemas de salud conductual. Por otro lado, incluso cuando se sospecha simulación, las motivaciones subyacentes a menudo apuntan a necesidades reales y apremiantes, que incluyen falta de vivienda, trastorno por uso de sustancias, escape de violencia interpersonal o condiciones médicas no tratadas.
En el entorno de urgencias, los clínicos son muy conscientes de que incluso el simulador médico recurrente que constantemente viene quejándose de dolor torácico, en algún momento puede presentarse con un ataque al corazón real. Esto también es cierto para el paciente que repetidamente acude con quejas de suicidalidad.
Para muchos, el DE es el único punto de entrada accesible al sistema de salud. Si un individuo presenta síntomas fabricados como un medio para obtener refugio o seguridad, surge la pregunta: ¿es el comportamiento una manipulación calculada o una adaptación desesperada? La respuesta a menudo se encuentra en un punto intermedio.
Independientemente, los clínicos enfrentan la obligación dual de salvaguardar sus recursos y tratar a cada paciente con respeto y compasión. Esto significa que la sospecha nunca debería traducirse en rechazo sin una evaluación exhaustiva y justa.
Por qué importa una mejor clasificación de pacientes
Abordar el aumento de la simulación en psiquiatría de urgencias no comienza y termina con la detección. Comienza con una clasificación de pacientes más integral. En este contexto, clasificación significa entender y documentar quién es el paciente en relación con el sistema. Por ejemplo, ¿ha atendido el DE a este paciente antes, por cuánto tiempo, cuál fue el diagnóstico, cómo fue dado de alta en el pasado, por qué se presenta ahora, qué intervenciones tendrán el mayor impacto y cumple con los criterios diagnósticos para una enfermedad psiquiátrica? Mejores sistemas de clasificación y un acceso más rápido a los datos históricos del paciente como parte de estos sistemas pueden ayudar a los clínicos a:
- Distinguir crisis psiquiátricas urgentes de motores no psiquiátricos de visitas a urgencias: Reconocer cuando problemas sociales, médicos o legales subyacentes son los verdaderos motores permite el enrutamiento apropiado de pacientes a servicios sociales, gestión de casos o atención médica.
- Agilizar el flujo sin comprometer la atención: Clasificar a los pacientes con precisión al llegar puede ayudar a priorizar a aquellos con mayor riesgo clínico mientras se asegura que otros reciban el apoyo que necesitan en entornos más apropiados. Las camas psiquiátricas de hospitalización son ciertamente escasas y deben usarse con prudencia.
- Reducir la dependencia de herramientas de cribado de baja especificidad: Integrar la clasificación integral del paciente en el proceso de triaje proporciona una imagen más completa de la historia y circunstancias del paciente, en lugar de depender únicamente de listas de verificación de síntomas.
- Proteger la dignidad y confianza del paciente: Incluso en casos de sospecha de simulación, una clasificación de pacientes bien hecha asegura que el paciente sea escuchado, que sus necesidades sean documentadas y que su interacción con el sistema sea respetuosa.
Avanzando hacia un enfoque equilibrado
La discusión sobre la sospecha de simulación no debería conducir al cinismo en la atención psiquiátrica. Más bien, es una llamada de atención para enfoques más reflexivos y sistemáticos que den cuenta de toda la complejidad de las presentaciones de los pacientes. Esto significa invertir en:
- Capacitación para el personal para reconocer patrones sin etiquetar prematuramente a los pacientes.
- Colaboración interdisciplinaria y mejores flujos de trabajo entre psiquiatría, trabajo social, enfermería y equipos médicos.
- Políticas que protejan contra el riesgo de clasificación errónea sin dejar de permitir la identificación e intervenciones oportunas para aquellos en verdadera crisis psiquiátrica.
- Uso juicioso de la IA y el análisis basado en datos para bucles de retroalimentación necesarios, a fin de identificar e informar tendencias en las presentaciones de pacientes más rápidamente, ayudando a las instalaciones a refinar los protocolos de triaje con mayor precisión con el tiempo.
Una mejor clasificación mejora la eficiencia y fomenta la equidad. Asegura que el paciente en psicosis que espera una cama de hospitalización no esté compitiendo por recursos con alguien que necesita desintoxicación, apoyo de vivienda o protección contra la violencia doméstica. Todos merecen atención, pero los caminos deben ser diferentes.
Mirando hacia el futuro
La realidad es que la simulación continuará existiendo de alguna forma. Pero el aumento de las tasas de sospecha en los DE no debería traducirse en una confianza erosionada o una atención disminuida. Al enfocarnos en una clasificación precisa desde el principio, crearemos sistemas que respondan de manera más efectiva a todo el espectro de necesidades del paciente, reduzcan el desgaste de los clínicos y protejan los escasos recursos de salud conductual.
Detrás de cada presentación de un paciente en urgencias hay una historia humana. Una mejor clasificación asegura que esas historias sean escuchadas y atendidas en el entorno correcto, en el momento correcto, con los recursos correctos. Punto.
Foto: Bigstock
Jim Szyperski es un empresario experimentado con más de 30 años de experiencia liderando empresas tecnológicas en industrias que incluyen la atención de salud mental, educación, energía, servicios financieros y telecomunicaciones. Tiene un historial probado de impulsar la innovación, construir equipos de alto rendimiento y guiar empresas desde el crecimiento inicial hasta resultados exitosos. Como cofundador y CEO de Acuity Behavioral Health, Jim se enfoca en transformar cómo se entrega y mide la atención de salud mental. Durante la última década, ha desarrollado soluciones tecnológicas que mejoran el acceso, la calidad y los resultados en salud conductual.
Antes de Acuity, Jim ocupó cargos ejecutivos en Proem Behavioral Health, Power Generation Services, Inc. y WebTone Technologies, entre otras. También ha servido en las juntas y consejos asesores de varias empresas tecnológicas y organizaciones sin fines de lucro, ofreciendo experiencia en estrategia, escalamiento y desarrollo de productos. Jim tiene un título en Administración de Empresas de la Universidad de North Carolina en Chapel Hill y vive en Atlanta, Georgia.
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