El sector sanitario es el único ámbito en el que los consumidores desconocen por completo el precio de un servicio que están contratando hasta después de recibir las facturas médicas. Sin embargo, los pacientes demandan transparencia respecto a los costes previsibles de consultas, pruebas diagnósticas, estudios de imagen, procedimientos quirúrgicos, servicios hospitalarios, entre otros.
Desafortunadamente, determinar el importe que deberá abonar un paciente individual es significativamente más complejo que conocer el precio de un servicio aislado. Las aseguradoras de salud negocian tarifas con proveedores dentro de su red, las cuales varían entre distintos proveedores e instalaciones, así como según el tipo de plan: autoasegurado, comercial totalmente asegurado, Medicaid o Medicare.
Además, esta complejidad se ve agravada por los deducibles, copagos, coseguros y los máximos de desembolso anual de los pacientes. Frecuentemente, el médico o proveedor podría no saber qué pruebas o procedimientos va a solicitar hasta después de evaluar al paciente. Estos costes adicionales deben ser identificados y considerados por cada persona según sus circunstancias particulares para calcular el coste total asociado a un problema médico específico.
Lo que realmente ayudaría a pacientes y familias sería poder determinar los costes y tomar decisiones informadas sobre su atención. Por ejemplo, un paciente podría necesitar una resonancia magnética, pero su coste variará si se realiza en un centro de diagnóstico independiente o en un hospital. Cuando tanto el paciente como el profesional conocen la diferencia de precio, pueden decidir juntos qué opción es más conveniente.
La transparencia de precios es un paso en la dirección correcta
En Estados Unidos, se establecieron mandatos de transparencia de precios para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más inteligentes y elegir la atención que mejor se adapte a sus necesidades.
Transparencia hospitalaria:
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una norma en enero de 2021 para mejorar la transparencia de costes sanitarios, requiriendo que los hospitales publiquen sus precios de forma accesible.
Transparencia en planes de salud:
Desde julio de 2022, una norma federal exige a los planes de salud divulgar los precios negociados que pagan a médicos y instalaciones por cada servicio prestado.
La implementación de la transparencia de precios hospitalarios ha sido un desafío. La Oficina del Inspector General publicó un informe el 8 de noviembre de 2024, donde se analizó una muestra de 100 hospitales para evaluar su cumplimiento de las normas de Transparencia de Precios Hospitalarios (HPT). Extrapolando los datos a 5.879 hospitales, se encontró que el 46% incumplía las normas, debido a factores como la falta de estandarización en la recogida de datos, múltiples contratos con aseguradoras y CMS, y requisitos de informe excesivamente complejos.
A partir de enero de 2024, los planes de salud están obligados a proporcionar estimaciones de coseguro para todos los servicios cubiertos. Muchos han incorporado herramientas digitales de transparencia, aunque estas pueden ser difíciles de usar y no siempre reflejan precios actualizados.
La transparencia de precios es un avance, pero no es suficiente. Los pacientes también necesitan conocer la calidad de la atención que reciben de un proveedor o centro sanitario.
El cambio transformador llegará combinando coste, calidad y eficiencia
Uno de los aspectos más críticos para ser un consumidor sanitario inteligente es determinar la calidad asistencial. La transparencia de precios no aborda esto. De hecho, elegir solo por precio podría llevar a los pacientes a centros con mayores riesgos, como tasas de reingreso más elevadas o infecciones nosocomiales.
Numerosos estudios indican que entre el 25% y el 30% del gasto sanitario en EE.UU. corresponde a pruebas y procedimientos innecesarios. La transparencia de precios no necesariamente protege a los consumidores de solicitar atención que podría evitarse. ¿Cuál es el coste de una resonancia magnética innecesaria, especialmente si conlleva más pruebas o intervenciones superfluas?
El coste por sí solo no basta para determinar la mejor atención. Para algunas personas, el precio puede ser el factor principal, pero combinar coste, calidad y pertinencia asistencial es un indicador mucho mejor para identificar a los proveedores de mayor valor en una área geográfica. Elegir al mejor proveedor en base a calidad y valor puede generar más ahorro que buscar simplemente el precio más bajo para procedimientos que quizá ni siquiera sean necesarios.
Además, estudios demuestran que elegir un proveedor de alto valor no solo reduce costes, sino que mejora los resultados clínicos y disminuye la mortalidad. Por ejemplo, un estudio de 2022 realizado en Noruega halló que un aumento de una desviación estándar en la calidad del médico de cabecera reducía el riesgo de mortalidad a dos años en un 12,2%. Al incorporar puntuaciones de calidad, pertinencia y eficiencia junto con la transparencia de precios en sus herramientas de búsqueda, los planes de salud transformarían el proceso de selección de proveedores para sus afiliados. Estas puntuaciones de calidad pueden ser obtenidas de entidades externas basándose en medidas científicas sólidas y estándares de cuidado aceptados por las sociedades médicas.
Yendo más allá de la selección de proveedores, combinar transparencia de precios con indicadores de calidad, pertinencia y eficiencia transformará cómo los profesionales evalúan y mejoran sus patrones de práctica. Por ejemplo, los proveedores podrían:
Revisar sus propias puntuaciones de coste, calidad, pertinencia y eficiencia.
Modificar su conducta si fuera necesario basedo en estos resultados.
Derivar a sus pacientes únicamente a especialistas de alta calidad.
Haciéndolo accionable: la pieza final para integrar transparencia de precio y calidad
Estimaciones de precio precisas junto con la calidad del proveedor constituyen la verdadera “transparencia” que necesita el sector, pero de poco sirven si no se utilizan ni se integran en los procesos y espacios que pacientes y profesionales ya emplean. Pedir a un paciente que analice datos complejos cuando ya tiene un conocimiento y una confianza limitados en los recursos disponibles, o solicitar a los proveedores que accedan a otro portal o panel de control más, es poco realista. Hacer que estos datos sean más accesibles no tiene por qué ser complicado y debería hacerse con el objetivo de alterar lo menos posible los flujos de trabajo actuales. Esto podría lograrse integrando la información en los directorios de proveedores para pacientes, en las Historias Clínicas Electrónicas (HCE), en paneles de control internos de uso frecuente o incluso en listas de derivación imprimibles para los profesionales.
Al igual que destacamos los desafíos de la transparencia de precios relacionados con la exactitud y complejidad de los datos, también existe un problema de accesibilidad: actualmente se publican en archivos de lectura mecánica difíciles de interpretar que cumplen con requisitos regulatorios, pero distan mucho de ser útiles para quienes más los necesitan. Aunque existen ejemplos aislados de implementaciones exitosas, el sector no verá las mejoras en resultados ni las oportunidades de ahorro asociadas a estos potentes datos hasta que se integren en los flujos de trabajo cotidianos y se consulten regularmente, lo que pondría a prueba efectivamente su usabilidad y precisión a gran escala.
Foto: sinemaslow, Getty Images
Roki Chauhan, Director Médico de HealthCorum, fue médico de familia certificado y ejerció durante quince años antes de transitionar a roles de liderazgo en el sistema. Se desempeñó como Director Médico de Calidad en Providence Health Plan of Washington y como Director Médico de Premera Blue Cross, donde fue responsable de la dirección médica corporativa, la planificación estratégica y la implementación de programas clínicos. Su pasión principal ha sido mejorar la calidad y reducir la atención innecesaria en el ámbito sanitario. Ha trabajado activamente con médicos en el desarrollo de informes que demostraban cómo podían mejorar la calidad y gestionar mejor los costes sanitarios.
Epidemióloga y líder innovadora en desarrollo clínico, Beth Carvette, Vicepresidenta de Análisis Clínicos en HealthCorum, aprovecha múltiples conjuntos de datos y sistemas de clasificación para definir algoritmos que apoyen programas y métricas destinados a mejorar los resultados de salud y optimizar el valor en la atención sanitaria. Anteriormente, ocupó cargos de liderazgo en análisis clínicos en RowdMap, Cotiviti, Health Dialog y Anthem BCBS. La carrera de Beth incluye un historial impresionante en asegurar que los procesos y metodologías de evaluación de proveedores no solo reflejen las mejores prácticas clínicas y del sector, sino que también destaquen a los profesionales que producen los mejores resultados y ofrecen el mayor valor.
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