Ejercí la nefrología en el este de Carolina del Norte durante casi 25 años. Al igual que muchos de mis colegas, me dediqué a la medicina para ofrecer a mis pacientes la mejor atención posible, ayudándoles a vivir más y mejor.
No obstante, con el tiempo, el sistema comenzó a minar mi capacidad para cumplir con ese propósito. Las crecientes demandas administrativas, la disminución de los reembolsos, la presión por atender a más pacientes al día y una estructura de atención fragmentada dejaban poco espacio para el tipo de relaciones duraderas y de impacto a largo plazo que nos impulsaron a entrar en este campo.
Ese tipo de atención longitudinal y centrada en el paciente simplemente no es compatible con el modelo de pago dominante en la actualidad. La mayoría de los médicos ejerce en entornos de fee-for-service (FFS) que priman el volumen sobre el valor. Este modelo está orientado a la atención episódica, incentivando un alto número de consultas en lugar de relaciones significativas y continuadas. Los reembolsos están vinculados a las visitas presenciales, a pesar de que los resultados a menudo se deciden por lo que sucede entre una visita y otra. Y cuando un paciente deja de tomar la medicación, tiene problemas de transporte o no comprende su plan de tratamiento, la situación se puede complicar rápidamente. Con el tiempo, incluso la confianza entre médico y paciente se vuelve más difícil de construir cuando el sistema recompensa el volumen por encima de las relaciones.
El sistema FFS no está diseñado para intervenir a tiempo. Está construido para reaccionar tarde. Y está enfocado en un episodio único de atención en vez del resultado a largo plazo de dicha atención.
Un punto de inflexión durante la pandemia
A principios de la pandemia, en medio de una creciente ola de desgaste profesional en el sector, mi consulta se encontró en una encrucijada. Nos reunimos virtualmente un sábado para hablar con franqueza sobre el futuro. Al final de esa reunión de ocho horas, tomamos una decision audaz: apostarlo todo al modelo de atención basada en el valor (VBC).
Sabíamos que no sería fácil. Pero nos atraía la idea de recentrar la atención en lo que realmente importa: los resultados, no el volumen. Creíamos que, al enfocarnos en un apoyo proactivo y en equipo, y al restaurar el liderazgo del médico en la atención, podríamos transformar tanto la experiencia del paciente como nuestra forma de ejercer la medicina.
Para lograrlo, tuvimos que cambiar la cultura de nuestra práctica. Designamos a médicos líderes para supervisar áreas clave como la enfermedad renal terminal, las vías de atención de la enfermedad renal crónica (ERC), el trasplante, las métricas de calidad y las operaciones clínicas. Formamos a cada miembro del equipo —desde recepción hasta el personal clínico— sobre qué significaba el VBC y cómo evolucionarían sus funciones. El objetivo era la corresponsabilidad, la responsabilidad compartida y una visión común de cómo podría ser una mejor atención.
Construyendo la infraestructura para una mejor atención
Para las prácticas que transicionan al VBC, seleccionar el partner adecuado es crucial para gestionar el riesgo y acceder a recursos y tecnologías específicas que serían difíciles de construir internamente. Además, estos recursos deben implementarse por adelantado, con la esperanza de obtener rendimientos en dos o tres años, algo difícil de financiar cuando la mayor parte de los ingresos de una consulta aún provienen del modelo FFS.
Para nosotros, uno de los cambios más significativos fue integrar coordinadores de atención renal en nuestras clínicas—un rol que nunca nos hubiéramos podido permitir bajo el modelo FFS. Estos profesionales se han convertido en algo más que personal clínico. Son coaches, amigos y partners de responsabilidad que se comunican frecuentemente con los pacientes entre visitas, ayudan a superar barreras y garantizan que los planes de atención se cumplan.
Junto a ellos, dietistas, trabajadores sociales y profesionales de práctica avanzada se han convertido también en miembros esenciales del equipo, ayudando a los pacientes a superar desafíos que van mucho más allá de lo que un médico puede manejar solo. Su presencia ha transformado no solo los resultados, sino también la experiencia diaria de ser médico. Ya no intentamos hacer todo solos; somos parte de un equipo que se centra exclusivamente en lograr los mejores resultados para nuestros pacientes.
La tecnología también juega un papel fundamental. Con la adopción de una historia clínica electrónica específica para nefrología, nuestra práctica pudo por fin ver la imagen completa del recorrido del paciente, hacer seguimiento de las medidas de calidad, identificar oportunidades perdidas e intervenir antes. Los datos se convirtieron en una herramienta de empoderamiento, no en una fuente de frustración.
Resultados que importan
En nuestro primer año participando en el modelo Kidney Care Choices (KCC) del CMS, nuestro equipo logró una tasa de inicio óptimo del 84% —una métrica crítica para mejorar los resultados de los pacientes— y obtuvimos una de las tres únicas puntuaciones de calidad perfectas del país.
Pero el impacto fue más allá de los números. Con los recursos adecuados para apoyar la gestión del paciente, comenzamos a descargarnos de parte de la carga administrativa. Eso nos liberó para concentrarnos más plenamente en lo que nos atrajo a la medicina en primer lugar: cuidar de los pacientes. Tuvimos tiempo para escuchar, colaborar y construir confianza y relaciones duraderas con ellos. Para los médicos de nuestra práctica, recuperar ese tiempo marcó una diferencia inmensa.
Del desgaste a la ilusión
En mis décadas de ejercicio en la Carolina del Norte rural, atendí a cientos de pacientes y trabajé con docenas de clínicos y miembros de equipos de atención. Todos podíamos ver los evidentes problemas del sistema sanitario que había que abordar, pero el cambio a nivel de sistema es complicado. Entonces, el VBC nos abrió un nuevo camino. En un momento en que el sistema parecía más roto que nunca, elegimos probar algo diferente. El salto no fue fácil, pero los resultados fueron innegables.
Con un equipo a nuestro lado, un modelo diseñado para empoderar al paciente mediante la educación y el apoyo, y un propósito común que nos guiaba, la medicina volvió a ser sostenible. Más que eso, se volvió profundamente gratificante. Uno de mis socios comentó lo estimulante que era ver que el plan de atención determinado en la última visita se había ejecutado completamente gracias a la interacción fluida del equipo con el paciente entre consultas. “Me resultó mucho más fácil centrarme en lo que realmente necesitaba”.
Ahora tengo un nuevo rol, pero no estoy dejando la medicina atrás; estoy redoblando mi apuesta con la esperanza de ayudar a otras prácticas a realizar la misma transformación que nosotros. Porque creo que el VBC no es solo el futuro de la nefrología. Es el camino de vuelta a todo lo que nos encanta de ser médicos.
Todavía estamos en las primeras etapas de este viaje, pero ya vemos progresos. En todo el país, el 14% de los reembolsos a proveedores está vinculado a modelos VBC, el doble que hace tres años. Y aunque el VBC surgió primero en atención primaria, está ganando terreno en la atención especializada. Mi campo, la nefrología, es uno de los pioneros y está considerado un modelo a seguir para otras especialidades. Si podemos seguir demostrando que este modelo funciona y comenzar a escalar el movimiento hacia el VBC, podremos recuperar la autonomía, el propósito y la alegría que nos trajeron aquí.
Crédito de la foto: Ridofranz, Getty Images
El Dr. Carney Taylor es Director Médico Asociado en Interwell Health, aportando más de 20 años de experiencia clínica como nefrólogo destacado. Anteriormente, se desempeñó como Co-Presidente de Eastern Nephrology Associates en Carolina del Norte. El Dr. Taylor es médico con doble certificación en nefrología y medicina interna, posee un título de médico de la East Carolina University School of Medicine, un MBA de la East Carolina University y una licenciatura del Virginia Military Institute. Completó su residencia y su fellowship en nefrología en la Universidad de Vanderbilt.
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