Ha habido creciente tensión entre los sistemas de salud y los planes de Medicare Advantage en los últimos años, con algunos sistemas de salud cortando lazos por completo con los planes de MA. Esto se debe en parte a los desafíos administrativos y a las altas tasas de denegaciones de reclamaciones.
Pero la semana pasada, un asegurador de MA y un sistema de salud anunciaron que se unirán. El Grupo SCAN, que ofrece planes de MA, se está asociando con el sistema de salud Sutter Health para crear nuevos productos de MA en el norte de California, y eventualmente construir un plan de salud de MA en conjunto. SCAN cuenta con 300,000 miembros en California, Arizona, Nevada, Texas y Nuevo México, mientras que Sutter Health tiene 57,000 empleados y médicos y 12,000 médicos afiliados en todo California. Ambos son organizaciones sin fines de lucro.
En otoño, habrá nuevos productos de MA de SCAN en el norte de California que ofrecen acceso a la red de hospitales, médicos, centros de atención urgente y otros servicios de Sutter. Los miembros también recibirán apoyo de un clínico de atención primaria de Sutter.
Luego, en el “futuro cercano”, las organizaciones serán copropietarias y co-diseñarán un plan de MA, según el anuncio. SCAN y Sutter trabajarán juntos en la construcción de la red, beneficios y productos del plan.
“Esta colaboración es solo el comienzo de nuestros esfuerzos para innovar y mejorar la atención y la experiencia de nuestros pacientes con Medicare Advantage”, dijo Conrad Vial, MD, vicepresidente senior y presidente de la Red de Salud de Sutter, en un comunicado.
Ser copropietarios del plan abordará muchos de los problemas que actualmente existen entre muchos aseguradores de MA y sistemas de salud, declaró el Dr. Sachin Jain, director ejecutivo del Grupo SCAN y de SCAN Health Plan.
“Muchas relaciones de contratación de Medicare Advantage se establecen de manera no transparente”, dijo en una entrevista. “Lo que creo que termina sucediendo es que, con el tiempo, los planes se involucrarán en muchas denegaciones de servicios. Los planes pueden introducir nuevos beneficios, pero luego cobrar el costo de esos beneficios al socio proveedor en acuerdos de atención basada en el valor. … [En la asociación], somos propietarios de este plan juntos, por lo que todo será transparente. Esto no es que nosotros seamos dueños de un plan y ellos sean el socio proveedor del plan. Por supuesto, también serán el socio proveedor del plan, pero también serán dueños del plan”.
Como copropietarios del plan, SCAN y Sutter Health contribuirán conjuntamente a los gastos asociados con el plan, así como compartirán las ganancias o pérdidas del plan, agregó Jain.
Si bien la asociación comienza en el norte de California, el nuevo plan de salud podría expandirse más allá de esta región en el futuro, según el anuncio. Además, Jain tiene como objetivo tener decenas de miles de miembros en el plan en los próximos años. De lo contrario, “no habremos hecho nuestro trabajo”, dijo.
También espera formar asociaciones similares con otros sistemas de salud en el futuro.
“El sistema de Medicare en general necesita una revisión, pero nuestro trabajo mientras tanto es realmente aprovechar al máximo el sistema de Medicare Advantage”, dijo Jain. “Porque creo que en última instancia crea las mayores oportunidades para alinear lo que es bueno para los pacientes y lo que es bueno para el sistema de salud. Nuestro objetivo es realmente demostrar el arte de lo posible. Y mi esperanza es que al ejecutar esto con Sutter, inspiraremos a otros sistemas de salud en todo el país a querer hacer esto con nosotros también”.
Este no es el único emprendimiento conjunto de aseguradores de MA/sistemas de salud. Por ejemplo, Hackensack Meridian Health, Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey y RWJBarnabas Health tienen un plan de Medicare Advantage juntos llamado Braven Health que se lanzó en 2020.
SCAN también ha lanzado varias otras asociaciones en los últimos años. En octubre, comenzó a ofrecer un plan de Medicare Advantage adaptado a la población de adultos mayores asiáticos, en el que Astrana Health es el proveedor principal. SCAN también tiene un plan de salud orientado a adultos mayores LGBTQ+ en asociación con Included Health.
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