El modelo de financiación sanitaria constituye uno de los mecanismos más poderosos para moldear el futuro del sector. Las estructuras de reembolso determinan qué tratamientos se ofrecen, cómo distribuyen su tiempo los clínicos e incluso qué innovaciones logran implantarse en la práctica clínica habitual.
Con la creciente adopción de los modelos de pago basados en valor y las alternativas al fee-for-service, existe un potencial real para superar los incentivos que priman el volumen sobre la calidad. No obstante, persisten desafíos significativos. Durante la Cumbre de Sanidad 2030 de la Digital Medicine Society celebrada la semana pasada en Washington D.C., los líderes del sector debatieron los problemas fundamentales que, a su juicio, impiden que estos modelos alternativos alcancen una escala óptima y logren el éxito deseado.
Muchos de los nuevos modelos de pago enfrentan dificultades para equilibrar el riesgo con el apoyo necesario, lo que genera recelos entre los proveedores. Además, las carencias en interoperabilidad y en métricas de calidad estandarizadas pueden comprometer el éxito incluso de los programas mejor intencionados.
Hacer los modelos obligatorios
Los actuales modelos de atención basada en valor del CMS son voluntarios, lo que sitúa a los sistemas sanitarios en una posición donde pueden elegir participar únicamente cuando esperan ahorrar dinero, señaló Lee Fleisher, CEO de Rubrum Advising y exdirector médico del CMS. Para ilustrarlo, recordó su etapa como jefe de anestesiología en Penn Medicine, donde gestionaba la contratación de planes de salud.
“Solo nos uníamos a los modelos en los que salíamos ganando — porque siendo un gran centro podíamos calcularlo — y nunca nos uníamos a aquellos en los que perderíamos. Si se manipula el sistema de esa forma, nunca se llegará a la atención basada en valor. Por lo tanto, es necesario obligar a que las organizaciones participen en los modelos”, declaró.
Fleisher destacó que la administración Trump parece estar tomando medidas en esta dirección. Por ejemplo, en abril, el presidente Donald Trump emitió una executive order dirigiendo al CMS Innovation Center a desarrollar un modelo de pago obligatorio para mejorar la capacidad de Medicare de obtener medicamentos de alto coste no incluidos en el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos.
Solucionar el problema de los incentivos
Los incentivos desalineados son otra razón clave por la que la atención basada en valor no alcanza una escala significativa, apuntó Nate Paulsen, vicepresidente de estrategia de pagadores en Oshi Health, compañía que aborda costosas afecciones gastrointestinales mediante atención virtual.
Los beneficios de los seguros médicos privados están vinculados al medical loss ratio, lo que significa que las aseguradoras se benefician cuando el gasto sanitario general aumenta. Para lograr un progreso real, la rentabilidad debe desvincularse del crecimiento del gasto, argumentó Paulsen.
“Cuando tu rentabilidad depende de 15 céntimos por dólar, la forma más rápida de aumentarla es incrementando el número de dólares gastados. Cambiar ese incentivo y desconectar esa relación es, en mi opinión, absolutamente crucial”, comentó.
Señaló que los pagadores controlan la mayor parte del flujo de caja dentro del sistema sanitario. Dado que todos los fondos —procedentes de CMS, empleadores o estados— pasan por las aseguradoras, sus incentivos son centrales para determinar si los esfuerzos de ahorro de costes y de atención basada en valor triunfan, explicó Paulsen.
Simplificar las métricas
Además de los incentivos desalineados y la falta de modelos obligatorios, las métricas también suponen un problema. Parece haber demasiadas medidas y progreso insuficiente, señaló Mona Siddiqui, vicepresidenta sénior de atención en el hogar y comunidad en Highmark Health.
“Si comparamos hace 30 años con la actualidad, y observamos la cantidad de métricas sobre las que ahora reportamos, el coste de la atención ha aumentado constantemente en ese período, el acceso ha disminuido y la satisfacción del paciente también se ha reducido. No estoy segura de que la medición sea el camino a seguir”, declaró Siddiqui.
Por ejemplo, a menudo se exige a los proveedores que rastreen métricas como el porcentaje de pacientes que recibieron la vacuna contra la gripe, el porcentaje de pacientes diabéticos con exámenes oculares anuales, el porcentaje de pacientes con insuficiencia cardíaca que recibieron instrucciones al alta y las tasas de abandono del tabaquismo. No solo es tremendamente tedioso para los clínicos medir continuamente estos indicadores, sino que estas métricas generalmente no logran capturar si los pacientes están realmente más sanos o más comprometidos con su cuidado. Siddiqui cree que métricas más básicas de acceso del paciente —como el coste total de la atención y las puntuaciones de satisfacción— deberían ser suficientes.
Añadió que le desconcierta que este no sea un tema de debate más frecuente entre los líderes sanitarios.
“Parece que hemos creado una carga enorme para el sistema sin que nadie esté satisfecho. No es un sistema que haya funcionado bien para los pacientes. Tampoco para los reguladores. Creo que debemos volver a lo básico y que la gente se centre en lo que es realmente importante”, afirmó.
Fleisher coincidió con Siddiqui, bromeando al afirmar que culpa al “complejo industrial de las métricas de calidad” de todo este seguimiento metricológico innecesario.
Organizaciones como el CMS, el National Committee for Quality Assurance, The Joint Commission, los programas estatales de calidad de Medicaid y los pagadores comerciales han establecido estándares que requieren que los proveedores rastreen innumerables métricas relacionadas con cribados y códigos médicos —pero se presta poca atención a las métricas de compromiso (engagement) del paciente—, señaló Fleisher.
Comentó que es una pena que los proveedores sanitarios no midan el compromiso de los pacientes, dado lo fuertemente que éste se correlaciona con la mejora de los resultados clínicos y la reducción de costos. Añadió que el sistema actual se centra en lo que es fácil de cuantificar en lugar de en lo que realmente importa para los pacientes.
Los empleadores deben alzar la voz
Los empleadores deben recordar que también juegan un papel crítico en contener la curva de costos y generar mejores resultados, dijo Jonathan Taylor, vicepresidente de soluciones de salud en la firma de servicios profesionales Aon.
Dos de las acciones más importantes que pueden realizar los empleadores es fomentar que los empleados asuman mayor responsabilidad sobre su salud incentivando la accountability personal, señaló. Demasiados empleados no interactúan con el sistema sanitario hasta que se produce una crisis, lo que típicamente resulta en un episodio de atención de alto coste, explicó Taylor.
Al promover las citas de atención primaria, los cribados preventivos y los comportamientos saludables cotidianos, los empleadores pueden ayudar a reducir emergencias costosas y mejorar la salud de la población, afirmó.
También dijo que es necesario empoderar a los departamentos de Recursos Humanos para que gestionen sus ofertas sanitarias como un negocio más.
“La atención sanitaria es el segundo mayor gasto para cualquier empresa, después de las nóminas”, destacó Taylor.
Añadió que los costes sanitarios aumentan anualmente. Los expertos predicen que el gasto sanitario de los empleadores se disparará entre un 9% y un 9.5% el próximo año, lo que supone el mayor aumento en 15 años.
Ese crecimiento se acumula año tras año y consume los presupuestos de las empresas.
Si los empleadores aumentaran los salarios de sus empleados un 10% cada año, las empresas lo considerarían imposible —pero eso es exactamente lo que sucede con los incrementos de las primas de los seguros—, comentó Taylor.
Los empleadores tienen dos opciones. La primera es trasladar íntegramente el aumento a los empleados.
Por ejemplo, un empleador podría decirle a un trabajador: “Enhorabuena, aquí tiene un aumento del 3%, pero su prima de seguro va a subir entre un 10% y un 15%”. Esto conduce a la insatisfacción y a la rotación de empleados, explicó Taylor.
La otra opción es absorber parte del aumento como empresa —por ejemplo, trasladando solo un 5% a los empleados en lugar del 15%—. Sin embargo, eso igualmente incrementa los costes empresariales y reduce la rentabilidad.
En cualquier caso, es insostenible, declaró Taylor.
En su opinión, los empleadores deberían dar a los líderes de RR.HH. la autoridad y las herramientas necesarias para gestionar estos costes de forma estratégica. Con demasiada frecuencia, RR.HH. simplemente acepta las tasas de renovación de los pagadores y luego busca cómo manejar las consecuencias, dijo Taylor.
Cree que RR.HH. podría adoptar un papel más proactivo, tratando el gasto sanitario como una decisión empresarial clave en lugar de como una mera función administrativa. Eso significa gestionar los contratos con los proveedores de forma agresiva y buscar modelos innovadores de prestación de atención para controlar los costes, comentó.
Si los líderes sanitarios quieren que los modelos de pago alternativos triunfen, los expertos coinciden en que el tiempo de las medias tintas ha pasado. La implicación constante de los empleadores, los mandatos, mejores incentivos y una menor complejidad administrativa podrían determinar si la atención basada en valor llega a escalarse algún día.
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