Los planes de salud ya no pueden permitirse un enfoque incremental para la mejora de la calidad y la satisfacción del paciente en su negocio de Medicare Advantage (MA), un espacio altamente competitivo en todos los mercados del país. Las calificaciones de Estrellas (Stars) y los puntajes CAHPS impactan directamente en la inscripción, los ingresos y la posición en el mercado. El camino hacia mejores calificaciones exige una transformación fundamental en cómo los planes se relacionan con los proveedores y los afiliados.
La experiencia en la implementación de programas exitosos de MA apunta a un conjunto de procesos y mejores prácticas críticas que distinguen a los planes de alto rendimiento. Estas estrategias ofrecen soluciones para aquellos que desean mejorar sus calificaciones y lograr una diferenciación competitiva real.
Colaboraciones con Proveedores y Sistemas de Salud
El fundamento del éxito para mejorar las calificaciones MA Stars es una asociación constructiva y mutuamente beneficiosa entre el plan de salud y el proveedor. Las complejidades del MA requieren que las partes superen la postura de oposición y adopten una colaborativa. Esto comienza con la definición de un objetivo común y la implementación de una gestión de cambio que identifique brechas y puntos de dolor de los proveedores, como la carga administrativa y el agotamiento. Un enfoque que comprenda sus expectativas, necesidades y barreras superará la resistencia inicial y apoyará la adopción sostenida de nuevas prácticas. Los planes pueden beneficiarse de alianzas con entidades que puenteen las dinámicas culturales, alineen los objetivos comunes e impulsen nuevos flujos de trabajo.
Alineación de Incentivos
Una adecuada alineación de incentivos es un elemento crucial para impulsar la mejora. Los planes deben reconocer que los proveedores navegan múltiples requisitos, a menudo contrapuestos, en distintas líneas de negocio. Involucrarlos para crear incentivos alineados genera un mayor compromiso con la mejora de la calidad y la satisfacción. El diseño de incentivos es complejo, ya que debe considerar diferentes expectativas, razón por la cual las colaboraciones suelen recurrir a expertos para un modelado efectivo.
Enfoque en la Experiencia del Paciente y Comunicación Centrada en el Afiliado
El peso significativo de las medidas CAHPS se basa en que la experiencia de cuidado del paciente es primordial. Esto requiere un compromiso firme con comunicaciones centradas en el paciente, basadas en la empatía y el entendimiento, lo que no solo mejora su experiencia sino que impulsa el manejo de condiciones crónicas.
Existe una manera lógica de abordarlo: pensar en lo que todos queremos como pacientes: una experiencia de cuidado fluida y una comunicación clara. Si un coordinador contacta a un paciente sobre sus recetas, debe estar empoderado para actuar si hay dificultades, ayudando a reducir la fricción.
Para comunicaciones efectivas, existe literatura decada sobre qué funciona. Las comunicaciones, ya sea del personal o del médico, deben hacer que el paciente se sienta escuchado y ser presentadas de manera comprensible. Es importante contar con materiales sobre técnicas como establecer una agenda, preguntar sobre la adherencia sin juzgar y usar el método de teach-back.
Además, el material para pacientes debe diseñarse con niveles apropiados de alfabetización en salud y competencia cultural, elementos cruciales para una comunicación efectiva. Los materiales deben ser accesibles y relevantes para la población objetivo, considerando su nivel de lectura, contexto cultural y canales de comunicación preferidos.
Toma de Decisiones Basada en Datos
Una estrategia robusta de análisis de datos y evaluaciones regulares son otro método efectivo para mejorar las calificaciones. Los datos compartidos entre el plan y el proveedor crean una comprensión y responsabilidad conjunta sobre las oportunidades de mejora. Un ejemplo es el seguimiento continuo de la satisfacción para las puntuaciones CAHPS. Si bien las puntuaciones generales son importantes, profundizar en los datos de prácticas individuales mediante encuestas específicas permite intervenciones y planificación de mejora más precisas. Este enfoque granular en la integración de datos puede identificar áreas específicas que requieren atención.
Sistemas e Infraestructura
Muchos proveedores ofrecen servicios y cuidados que cumplen con las medidas Stars, pero las complejidades en los procesos posteriores, como la captura de códigos en la historia clínica o la transmisión de reclamos, pueden impedir que la atención de calidad se registre correctamente. Es fundamental rastrear las causas raíz de los datos mal codificados y desplegar intervenciones para eliminar estas barreras técnicas.
Herramientas y Recursos
La idea de transformar la práctica médica para mejorar la calidad lleva décadas en desarrollo. Mejorar los procesos y flujos de trabajo es la base para mejorar el rendimiento en MA Stars, pero esto fracasará sin nuevos recursos. Los equipos clínicos equipados con kits de herramientas completos que detallan flujos de trabajo, políticas y guías tácticas tienen un mejor desempeño, con una mejora directa en las medidas Stars.
Conclusión
El camino para que los planes de salud logren un mejor desempeño en sus calificaciones Stars depende de crear un ecosistema donde los proveedores estén respaldados con las herramientas correctas, los incentivos estén alineados y la experiencia del afiliado sea central en todas las iniciativas. Si bien cada mercado es diferente, estos son los elementos fundamentales que permiten construir programas de MA más exitosos, que ofrecen una mejora en la calidad y la satisfacción, logrando una ventaja competitiva y financiera sostenible.
Foto: Warchi, Getty Images
David Kearney es Director Financiero de Surround Care, una compañía de transformación sanitaria. En este rol, supervisa las finanzas de la organización y ayuda a dirigir la dirección estratégica de Surround Care y sus subsidiarias, Navvis y Esse Health.
Este post aparece a través del programa MedCity Influencers.