Por qué las aseguradoras superan a CMS en la batalla de las calificaciones estelares de MA

Medicare Advantage insurers achieved a significant victory this month as the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) decided to recalculate the Star Ratings used to assess the quality of health plans. This decision came after two federal courts ruled in favor of SCAN Health Plan and Elevance Health, who had sued CMS for improperly calculating their Star Ratings for the 2024 plan year.

Ari Gottlieb, principal of A2 Strategy Corp., stated that CMS chose the path of least resistance after losing two lawsuits on the same issue, potentially opening the door for other plans to take legal action. Medicare Advantage Star Ratings are crucial for informing beneficiaries about plan quality and also impact funding, as plans with higher ratings receive additional financial support from CMS to enhance member benefits.

The Star Ratings, ranging from one to five stars, are determined based on various quality measures such as health outcomes and member experience. Recent changes in how CMS calculates these ratings include the Guardrail Rule, capping cut point changes at 5%, and the Tukey Outlier Rule, removing extreme outliers from data sets. These changes aim to stabilize cut points and limit annual fluctuations.

CMS’s failure to clearly specify the application of the 5% guardrail limit led to SCAN’s Star Ratings dropping from 4.5 stars to 3.5 stars in 2023. Following a lawsuit, SCAN received a revised rating of 4 stars and approximately $250 million in additional revenue. The issue at hand was not with the calculations themselves, but with CMS not adhering to its official regulations, causing a significant financial impact for plans like SCAN.

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In a similar case, Elevance Health also saw a judge ruling in favor of recalculating Star Ratings for one of its subsidiaries, Blue Cross Blue Shield of Georgia. On June 13, CMS announced a broader reevaluation of Star Ratings for Medicare Advantage plans. En un memorándum enviado a los planes de MA, la agencia dijo que asignó todos los contratos las Calificaciones de Estrella recalculadas si el recálculo resultó en calificaciones más altas que las asignadas anteriormente, pero no reasignó calificaciones si el recálculo resultó en una calificación más baja que la asignada anteriormente.

“Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se comprometen a medir con precisión la calidad de atención que brindan las Organizaciones de Ventaja de Medicare (MAOs) y los Planes de Medicamentos Recetados (PDP) para que las personas con Medicare tengan información significativa sobre sus opciones de atención médica a través de las Calificaciones de Estrellas de la Parte C y D”, dijo un portavoz de CMS en un correo electrónico.

El portavoz agregó que CMS no ha decidido si apelará estas decisiones e intentó poner distancia entre la decisión de recalcular y la posibilidad de una apelación.

“La decisión de CMS de recalcular las Calificaciones de Estrellas 2024 como se describe aquí no tiene ninguna relación con la posible decisión de CMS de apelar esas decisiones”, dijo el portavoz.

La importancia de las Calificaciones de Estrellas

Las Calificaciones de Estrellas son “enormemente importantes” tanto por razones financieras como no financieras, dijo Mike Plumb, CFO de SCAN Health Plan. Los planes que tienen una calificación más alta obtienen ingresos adicionales, que se utilizan para mejorar los beneficios para los miembros.

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“SCAN es obviamente un plan sin fines de lucro, así que esto no fue un juego de márgenes para nosotros. … Era que cuanto más ingresos tengamos, más ricos pueden ser los beneficios que podemos ofrecer a nuestros miembros, y también mejores los pagos a nuestros socios proveedores también”, dijo en una entrevista.

También afecta cómo son vistos los planes de MA por los consumidores, agregó. Los planes con puntajes más altos aparecen primero en el buscador de planes de Medicare.

Tyler Giesting, director de salud y ciencias de la vida en la firma consultora con sede en Chicago West Monroe, hizo eco de Plumb.

“[Aseguradoras] están recibiendo más dólares de regreso, lo que les permite pensar de manera diferente sobre cómo diseñan sus planes para el próximo año”, dijo en una entrevista. “Es probable que veamos que algunos de estos planes que fueron previamente impactados negativamente vuelvan a diseñar cómo van a diseñar esos planes y casi reconsideren estratégicamente su enfoque en MA”.

¿Qué significa esto para el futuro de las Calificaciones de Estrellas?

La decisión de CMS de recalcular las Calificaciones de Estrellas plantea preguntas más grandes.

“Al hacer esto, están reconociendo que ‘puede que hayamos cometido un error, o al menos reconocemos que mucha gente está descontenta con el cambio que hicimos en esa metodología de cálculo’. Eso inherentemente te lleva a preguntarte, ¿qué van a hacer el próximo año?”, dijo Giesting.

Renee Delphin-Rodriguez, abogada general de SCAN, dijo que no cree que este problema particular con los cálculos de las Calificaciones de Estrellas sea revisado, pero CMS estará bajo más escrutinio.

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“En términos generales, creo que hay más atención al sistema de calificación de estrellas y hay más atención a cómo CMS implementa sus reglas y exactamente lo que dicen sus reglas”, dijo. “Simplemente habrá un poco más de atención a toda esta estructura y si realmente está logrando lo que se pretende”.

Foto: Tero Vesalainen, Getty Images