Durante la conferencia anual HLTH en Las Vegas esta semana, Optum, la subsidiaria de análisis de datos de UnitedHealth Group, anunció el lanzamiento de Optum Real, un sistema de gestión de reclamaciones en tiempo real diseñado para eliminar la fricción entre proveedores y aseguradores al momento de enviar reclamaciones y recibir el reembolso de manera oportuna.
El anuncio no podía llegar en mejor momento, dado que el resentimiento de los proveedores hacia lo que ellos consideran una política de "retrasar y denegar" por parte de las aseguradoras ha alcanzado un punto de ebullición. Ejecutivos de la empresa subieron al escenario en HLTH para explicar que la gran mayoría de las reclamaciones se procesan rápidamente y que son solo unas pocas las que causan problemas. La razón: la falta de transparencia.
"Si tuviera que resumirlo en una palabra, diría que el mayor desafío en las reclamaciones y reembolsos son las conjeturas", declaró Puneet Maheshwari, vicepresidente sénior y gerente general de Optum Real, ante el público el martes. "Las conjeturas que ocurren en el lado del proveedor. Las conjeturas que ocurren en el lado del asegurador generan una cantidad significativa de trabajo y gastos generales para ambas partes…".
He aquí Optum Real.
Según el comunicado de prensa de la empresa de Minnesota, Optum Real es una "plataforma multi-asegurador que permite el intercambio de datos en tiempo real entre aseguradores y proveedores, facilitando la identificación e intercepción de problemas conocidos en el momento de la presentación de la reclamación". Dado que Optum desarrolló el sistema que promete "claridad instantánea", no es sorpresa que UnitedHealthcare, una empresa hermana bajo el paraguas de UHG, sea el primer plan de salud del país en adoptar esta tecnología.
En una entrevista tras el debate en el escenario, Maheshwari declaró que Optum Real fue diseñado para eliminar la fragmentación de datos que obstaculiza el proceso de ajuste de reclamaciones y puede ahorrar los millones de dólares que los proveedores pagan a los equipos de mejora de la documentación clínica para aumentar sus posibilidades de ser reembolsados, y los millones que los aseguradores pagan a las empresas de integración de reclamaciones para asegurarse de que los proveedores cumplen con la normativa. A continuación, una entrevista ligeramente editada.
MedCity News: Lo llaman tiempo real, pero nada en la atención médica es verdaderamente en tiempo real, ¿verdad? No es como ver la llegada de tu pedido de Uber Eats en el mapa. La sanidad usa ese término de manera imprecisa; corríjame si me equivoco, pero ¿qué quieren decir realmente con "tiempo real"?
Maheshwari: Sí. Diría que la observación es muy astuta. La aspiración es hacerlo en tiempo real, genuinamente en tiempo real.
Veamos el proceso actual con un ejemplo ambulatorio sencillo. Para el final del día o dos días después de la consulta con el proveedor, este completa la documentación, pero para entonces ya se ha perdido información. Luego, en modo batch, se envía al equipo de mejora de la documentación clínica (CDI). Si no está completa, regresa al proveedor para que la complete. Después, en modo batch, va al equipo de codificación, y si encuentran errores, los corrigen río arriba. Luego, en modo batch, pasa al equipo de reclamaciones, que depura las reclamaciones según las reglas específicas del asegurador. Luego la envían en modo batch a una clearinghouse, que ejecuta una serie de verificaciones y la envía al asegurador, quien realiza sus propias verificaciones. Caso favorable: todo sale bien y tarda dos o tres semanas.
En un mal caso, puede tomar meses. Eso sucede cuando algo se devuelve porque hubo un error administrativo o el asegurador no tenía suficiente información para aprobarlo de inmediato. Entonces comienza el ir y venir, lo que puede tomar desde repetir el mismo ciclo hasta incluso más ciclos. Ese es el estado actual y la razón es la falta de transparencia entre aseguradores y proveedores. Intentan hacerlo mediante conjeturas.
Lo que permite la transparencia en tiempo real es que elimina las conjeturas. La verdadera transformación llega cuando puedes hacer estas consultas en tiempo real en el momento de la atención que realmente importa, cuando puedes tomar las decisiones correctas.
Por ejemplo, un paciente acude para una resonancia magnética. ¿Está cubierto para esto? Esto requiere que el proveedor consulte al asegurador. Luego requiere que el asegurador comprenda los beneficios, el contrato con ese proveedor en particular, la guía según la cual se aprueba o no la resonancia, y luego dé una autorización junto con la claridad de cuánto se le pagará al proveedor y cuál es la responsabilidad del paciente. Esa capacidad, antes de que el servicio exista siquiera, es lo que estamos haciendo realidad con Optum Real.
Una resonancia cerebral con o sin contraste no tiene mucha variabilidad. Pero si alguien ingresa por un corte en la mano, no sabes qué se hará en la exploración. Puede que le pongan puntos. Puede que luego le pongan una vacuna antitetánica. Puede que reciba apoyo adicional porque es diabético y no sana fácilmente. Así que la complejidad del caso puede ser muy diferente dependiendo de quién tenga ese corte, y no solo eso. Si el corte es de tres centímetros o de cinco centímetros cambiará cómo se codifica en la visita. Esa variabilidad puede abordarse con las capacidades actuales, donde una capacidad de transcripción ambiental puede transcribir la visita en tiempo real.
Si eso ocurre, podemos incorporar, y estamos incorporando, capacidades para evaluar si la documentación está completa y es precisa. El ejemplo de tres versus cinco centímetros. Ahí mismo puedes decir… ‘oye, olvidaste la longitud del tipo de sutura, ¿puedes proporcionarme la longitud del corte?’. Y tan pronto como la documentación esté completa, puedo codificarla de forma autónoma. Puedo completarla de forma autónoma y obtener la respuesta del asegurador en tiempo real sobre si esta reclamación o consulta será aprobada. MedCity News: Entonces, esto me parece demasiado optimista porque en el sector sanitario todo es muy lento. Entiendo que los proveedores utilizan tecnologías ambientales y que algunas tienen la capacidad de documentar y codificar. Así, los proveedores pueden crear esa nota perfecta. Todo eso lo comprendo, pero sigo sin estar segura de que los proveedores tengan la capacidad de entender completamente lo que necesitan a menos que se les compartan sus protocolos claramente, eso de ‘vale, esto se va a pagar y esto otro no’.
Maheshwari: Esa es precisamente la razón por la que esta solución es diferente a cualquier otra. Todos los que analizan soluciones de reembolso e inteligencia artificial hoy en día se preguntan: ‘¿Puedo desarrollar una mejor IA para el proveedor?’. Y por otro lado, están los que dicen: ‘¿Puedo desarrollar una mejor IA para el asegurador?’ para que puedan competir con la IA del proveedor, ¿verdad? Así que lo que solía ser una competencia entre sistemas basados en reglas se está convirtiendo en una competencia de inteligencias artificiales. Volveremos a terminar en el mismo punto de partida.
La forma de resolverlo es creando esa transparencia en tiempo real. Tienes razón en que los aseguradores, históricamente, han sido evasivos —por no usar una palabra más directa— en cuanto a crear esa transparencia total, pero lo que nos favorece es que… Unitedhealthcare ha abierto estas API que proporcionarán transparencia en tiempo real sobre estas consultas al asegurador con un nivel de precisión muy alto; no se limitan a decir ‘Puneet es elegible para esto’, sino que llegan a un nivel de especificidad que indica ‘Puneet es elegible para esto con respecto al código de diagnóstico específico que tiene, para la estructura de beneficios de la que goza según el contrato que tengo con su proveedor en particular’. Esa decisión ha estado ausente en el pasado.
MedCity News: El modelo de negocio de los seguros es simple, ¿no? Eres una entidad con ánimo de lucro y la forma en que ganas dinero es pagando menos siniestros de los que ingresas en primas. Ahora, si creas un sistema transparente en el que proporcionas tus protocolos, entonces, en cierto modo, estás amenazando tu propio modelo de negocio. ¿No es así?
Maheshwari: Si observas las estadísticas, las cifras cuentan una historia diferente. Cuando un proveedor presenta un reclamo, el 80% se aprueba y se paga. Aproximadamente entre un 10% y un 20% requiere reprocesamiento. La mayor parte de ese reprocesamiento ocurre porque el asegurador no tiene suficiente información para pagar el reclamo… y el proveedor tiene algún tipo de problema en el reclamo o hay errores.
La tasa de denegación final que ocurre por falta de necesidad médica está en un bajo porcentaje de un solo dígito. Así que toda esta carga administrativa que ocurre entre aseguradores y proveedores por esos retrasos iniciales se elimina por completo con Optum Real. Ahora, yo, como asegurador, y tú, como proveedor, todavía podemos debatir si esto fue médicamente necesario o no. Pero ese número de denegaciones es del 2% al 3%. El resto es carga administrativa.
Pero se puede ir un paso más allá. Incluso para ese 80% que se reembolsa en 2 semanas, existe una industria de gestión de ingresos médicos de 250,000 millones de dólares en el lado del proveedor y hay aproximadamente 100,000 millones en el lado del asegurador en integridad de pagos. Así que la industria gasta entre 300,000 y 350,000 millones de dólares para que el proveedor reciba el pago por el servicio que ha prestado en los reclamos que caen en el 80% aprobado. Ahora, si creamos este sistema transparente en tiempo real, se obtiene una eficiencia dramática.
MedCity News: Entonces, ¿Optum Real está intentando dejar fuera del negocio a estas industrias de gestión de ingresos médicos e integridad de pagos?
Maheshwari: Dejarlas fuera del negocio es probablemente una declaración mucho más, diría yo, aspiracional y agresiva. Definitivamente diría que nos lo debemos a nosotros mismos, como pacientes, aseguradores y proveedores, el reducir el desperdicio administrativo y los obstáculos administrativos que tenemos.
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¿Significa esto que la era del ‘retrasar y denegar’, como se ha descrito rutinariamente a las tácticas de las aseguradoras, se ha acabado oficialmente? Según el comunicado de Optum, Allina Health, un sistema de salud con sede en Minnesota, donde también tiene su sede UHG, aparentemente ha obtenido grandes ahorros através de Optum Real.
En cuanto a los proveedores en el resto del país, solo el tiempo lo dirá. Solicitamos a los proveedores que se pongan en contacto con nosotros si su experiencia con los sistemas de reclamos y reembolsos de Unitedhealthcare mejora materialmente como resultado de Optum Real. Y mientras tanto, en MedCity News, seguiremos siendo realistas.