El reembolso en el ámbito sanitario es complejo, y los seguros militares añaden un capa adicional. Existe la creencia errónea de que el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) procesa y paga directamente todas las reclamaciones. En realidad, el VA supervisa el proceso, pero son otras entidades las que gestionan cada vez más las tareas administrativas. Este malentendido provoca errores de facturación, denegaciones y retrasos que afectan a los veteranos y sus familias.
Este problema no es nuevo, pero se está agravando. Con los recortes de personal y la attrition en el VA, más veteranos buscan atención en la comunidad. Los sistemas sanitarios que no comprenden cómo funcionan los pagadores militares se arriesgan a verse desbordados rápidamente. Habiendo navegado este sistema tanto a nivel personal como profesional, he visto de primera mano cómo la confusión puede retrasar la atención y poner en riesgo el acceso.
Los pagadores militares no son intercambiables
Con demasiada frecuencia, los proveedores tratan todas las reclamaciones militares de la misma manera: enviándolas al VA y esperando lo mejor. Pero existen múltiples tipos de pagadores, y funcionan de manera muy distinta.
La Ley MISSION de 2018 transformó el panorama al expandir la elegibilidad y establecer la Red de Atención Comunitaria (CCN), que permite a los veteranos recibir atención fuera de las instalaciones del VA. Si bien esto amplió el acceso, también introdujo una nueva complejidad en los pagadores. La CCN está gestionada por administradores externos, como Optum y TriWest, no por el VA. Si un proveedor envía por error una reclamación de la CCN directamente al VA, será denegada porque el VA no tiene registro del episodio de atención.
Algunas reclamaciones aún se procesan a través del sistema Fee Basis del VA, un sistema legacy utilizado en casos limitados. Confundir Fee Basis con la CCN es un error común que causa denegaciones y demoras.
La Ley Millenium (Mill Bill) cubre la atención de emergencia cuando los veteranos no pueden llegar a una instalación del VA. Estas son altamente sensibles al tiempo: las instalaciones deben notificar al VA en un plazo de 72 horas y presentar la reclamación antes de 90 días. Incumplir estos plazos conduce a denegaciones automáticas, incluso cuando la atención fue válida y necesaria.
Otro pagador malentendido es CHAMPVA, que cubre a cónyuges y dependientes de veteranos con discapacidades relacionadas con el servicio —no a los veteranos mismos. Es completamente independiente de TRICARE, el cual tiene cinco planes distintos que cubren a miembros en servicio activo, reservistas y jubilados, cada uno con sus propias reglas de elegibilidad y reembolso.
Tratar todos estos programas como intercambiables no es solo un error administrativo: interrumpe la facturación, el reembolso y, en última instancia, la atención a los veteranos.
Por qué se está volviendo más difícil —y por qué importa ahora
Esta confusión ha existido durante mucho tiempo, pero la presión sobre el sistema aumenta. Los planes recientes para eliminar más de 80.000 empleos en el VA, principalmente en funciones de facturación y administración, han sido reducidos pero no abandonados. El departamento ahora pretende eliminar 30.000 puestos para el año fiscal 2025, principalmente mediante la attrition. Con menos personal, más atención se trasladará a los proveedores comunitarios a través de la CCN, pero con menos apoyo administrativo para gestionarla.
El cambio ya está en marcha. Entre 2018 y 2021, el número de veteranos tratados por proveedores de atención primaria comunitaria aumentó un 107%. Un informe de 2024 mostró un crecimiento del 15–20% en las derivaciones a la atención comunitaria, y es probable que esa cifra continúe en ascenso.
La legislación sigue expandiendo la elegibilidad. La Ley COMPACT de 2020 aumentó el acceso a la atención de salud mental de emergencia en la comunidad para prevenir el suicidio de veteranos. La Ley PACT de 2022 se expandió nuevamente en 2024, extendiendo la elegibilidad para veteranos expuestos a sustancias tóxicas. Estos fueron pasos esenciales hacia adelante, pero también aumentaron el volumen y la complejidad de las reclamaciones.
Menos personal del VA, más veteranos y una elegibilidad en expansión se traducen en tiempos de espera más largos, más denegaciones y una mayor presión administrativa. Los veteranos aún deben obtener derivaciones y autorizaciones a través del VA, un proceso que puede tardar hasta 28 días y puede ser interrumpido en cualquier momento.
Algunas dificultades communes incluyen:
- Autorización y elegibilidad – Falta de autorizaciones, lugares de servicio no coincidentes o procedimientos no listados en el SAR/RFS.
- Facturación y envío – Presentación tardía (más allá de 180 días), códigos no respaldados, modificadores faltantes o reclamaciones duplicadas.
- Coordinación con el proveedor – Información de NPI/TIN no coincidente o secuenciación incorrecta del pagador que retrasa el reembolso.
Todo esto está ocurriendo mientras el volumen de reclamaciones aumenta y la plantilla del VA se reduce. Sin mejoras en los procesos y asociaciones más sólidas, los retrasos y las denegaciones se multiplicarán, y los que pagarán el precio serán los veteranos.
Lo que los proveedores deben hacer: prepararse y asociarse
El error más grande que cometen los proveedores es asumir que el VA opera como un pagador comercial. No es así. Enviar una reclamación de emergencia de la Mill Bill a la CCN, o una reclamación de la CCN directamente al VA, garantiza su denegación. Comprender el tipo de pagador es esencial.
Los proveedores deberían preguntarse:
- ¿Nuestros equipos de facturación están capacitados para distinguir entre los diferentes pagadores militares?
- ¿Sabemos qué pagadores requieren que el veterano inicie la autorización?
- ¿Estamos preparados para un potential aumento del 15–20% en el volumen de pacientes veteranos durante el próximo año?
Muchos centros manejan bien sus reclamaciones militares —por ahora. Pero a medida que el volumen aumente y la capacidad del VA disminuya, la carga de trabajo superará rápidamente los recursos.
Al otro lado de cada fallo hay un veterano que puede no conocer la diferencia entre el VA, la CCN o TRICARE. Muchos veteranos no son conscientes de que son elegibles para la CCN. Ayudarles a navegar el sistema con precisión y empatía es parte del deber de cuidado del proveedor.
Ahí es donde la preparación y las asociaciones juegan un papel crucial. La colaboración con organizaciones especializadas en reclamaciones militares puede ayudar a los proveedores a optimizar operaciones, reducir denegaciones y asegurar un reembolso oportuno.
Un partner especializado puede ayudar a los proveedores a:
- Identificar con precisión el tipo de pagador para evitar reclamaciones mal dirigidas.
- Utilizar la automatización para señalar documentación faltante o errores antes del envío.
- Realizar un seguimiento de las autorizaciones para que los veteranos no queden desatendidos.
- Monitorear las tendencias de reembolso para anticipar retrasos y responder con rapidez.
- Aligerar la carga administrativa, liberando al personal para que se centre en la atención al paciente.
La experiencia externa no reemplaza a los equipos internos; los refuerza. Construye resiliencia en un momento en que el volumen de veteranos y la complejidad de las reclamaciones están en aumento.
Servir a quienes sirvieron
Detrás de cada reclamación hay una persona: una viuda, un cónyuge, un hijo o un veterano que enfrenta un trauma o una pérdida. Comprender estos sistemas no es solo un requisito administrativo; es un servicio.
Cuando las reclamaciones son denegadas porque se enviaron al pagador equivocado, alguien debe rectificar el error; a menudo, es el veterano o un familiar en duelo. Es una carga evitable que aumenta el estrés en momentos ya de por sí difíciles.
A medida que aumentan los volúmenes de reclamaciones y evolucionan los sistemas del VA, los proveedores pueden proteger tanto sus operaciones como a sus pacientes asociándose con expertos que comprendan a fondo el reembolso militar. El partner adecuado no solo acelera los pagos y reduce las denegaciones, sino que garantiza que quienes sirvieron a nuestro país reciban la atención y el respeto que se merecen.
Foto: mstahlphoto, Getty Images
Zachary Schultz, CSMC, CRCR, es un experto nacionalmente reconocido en políticas de Medicaid interestatal y compensación laboral, y en el reembolso de reclamaciones. Como Director Senior de Política de Producto y Soluciones en EnableComp, mantiene relaciones con agencias reguladoras estatales, grandes redes PPO y pagadores. También supervisa y analiza desarrollos legales y cambios legislativos que impactan a EnableComp y sus socios sanitarios. Antes de unirse a EnableComp, pasó 10 años en roles de gestión operativa y sirvió en el Ejército de los EE. UU., con despliegues en Afganistán para la Operación Libertad Duradera.
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