La inscripción abierta de Medicare está en pleno apogeo y se avecinan cambios importantes para 2026 dirigidos a los proveedores, desde las tarifas de los médicos hasta una prueba piloto de requisitos de autorización previa en algunos estados.
Teniendo esto en cuenta, aquí hay algunos aspectos que los proveedores deberían considerar en relación con Medicare.
1. Cambios en los reembolsos. Los reembolsos para participantes en modelos de pago alternativo aumentarán un 3,77%, y un 3,26% para los no participantes. Sin embargo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) también anunciaron un “ajuste de eficiencia” del -2,5% que impactará especialmente a los proveedores especializados que utilizan códigos de servicios basados en procedimientos y no en tiempo. Esto afecta servicios que van desde cirugía y manejo del dolor hasta la atención oncológica. Estos cambios han encontrado resistencia de algunos grupos médicos, notablemente la Asociación Médica Estadounidense (AMA).
También hay cambios en el Programa de Pago por Calidad/Sistema de Incentivos basado en Méritos y en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare. Ahora se identifica con mayor claridad la elegibilidad de los beneficiarios que han recibido al menos un servicio de atención primaria calificado de un proveedor de una Organización de Atención Asequible. Esto reduce la ambigüedad en la asignación y atribución de los beneficiarios. La mayor superposición debería mejorar la validez de las puntuaciones de calidad y agilizar la recopilación y el procesamiento de datos. Este cambio también debería mejorar la alineación entre el rendimiento financiero y clínico, ya que las medidas de calidad impulsarían mejoras en el mismo grupo de pacientes cuyos resultados determinan los ahorros compartidos.
Además, los CMS ahora reconocerán e incentivarán los servicios de salud conductual y psiquiátrica en el ámbito de la atención primaria, una medida largamente solicitada por los clínicos de atención primaria, quienes desean que la salud conductual y psiquiátrica sea considerada un componente central del plan integral de atención primaria.
2. Prueba piloto de autorización previa. Se probará la autorización previa de Medicare en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Los proveedores en esos estados deberán obtener preautorización para 17 servicios, incluidos sustitutos de piel y tejidos, implantes de médula espinal y artroscopia de rodilla. Es crucial que los proveedores y su personal conozcan los tipos de procedimientos afectados y cómo esto puede impactar su presupuesto, flujo de trabajo y cronograma de tratamientos.
Los requisitos de preautorización del piloto también incluyen un componente para probar la eficacia de la IA en el proceso de autorización. Si estas pruebas son exitosas y se reducen los gastos relacionados con los servicios sin afectar el acceso de los pacientes, es de esperar que estos cambios se adopten más ampliamente en el futuro.
Aunque estos cambios solo afectan a seis estados en 2026, se anticipa que Medicare Advantage replicará los requisitos de preautorización en todo el país. Por lo tanto, los proveedores fuera de los seis estados iniciales también deben considerar cómo la preautorización podría afectar a su práctica.
3. Integración de la IA. Los proveedores deben presionar a los CMS para obtener claridad y entender qué criterios se utilizan para entrenar a la IA en el proceso de autorización y cómo funcionará el proceso de apelación.
Las pruebas de IA en la preautorización han sido recibidas con escepticismo. Un estudio reciente de la AMA encontró que más del 60% de los médicos afirmó que la dependencia de la IA por parte de los pagadores ha aumentado las tasas de denegación, y el 93% dijo que la autorización previa retrasa la atención. Incluso pequeños retrasos pueden tener consecuencias graves para los adultos mayores en Medicare.
Dicho esto, la IA puede ser útil y los proveedores deberían adoptarla donde tenga más sentido. Por ejemplo, muchos historiales médicos electrónicos ofrecen módulos de capacitación en línea que guían en los formularios de autorización previa. También existen herramientas de documentación con IA que extraen notas clave de una consulta y resaltan información pertinente necesaria para obtener la preautorización. Estas opciones podrían ahorrar tiempo y dinero, reducir las denegaciones y, en última instancia, ayudar a disminuir el desgaste profesional al reducir las tareas administrativas.
Como sucede cada año, los cambios en los planes de Medicare no solo afectan a los pacientes. Algunos proveedores, o sus médicos remitentes, podrían encontrarse categorizados como fuera de la red para ciertos planes. Es fundamental que los proveedores comprendan plenamente su contrato y estado de acreditación con cada plan de Medicare.
Foto: designer491, Getty Images
Jeffrey T. King, RN, MBA, MSN es un ejecutivo de salud con más de tres décadas de experiencia liderando en los sectores de pagadores y proveedores. Es asesor principal de operaciones de mercado de pagadores en It Takes a Village (iTAV), una solución de software que trabaja para simplificar el complejo sistema de Medicare.
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