Con aproximadamente dos de cada cinco adultos estadounidenses afectados por la obesidad, los fármacos GLP-1 han surgido como una solución prometedora, aunque su elevado precio sigue siendo un obstáculo significativo.
Por ejemplo, el precio de lista de los medicamentos GLP-1 oscila entre $936 y $1,349 antes de aplicarse la cobertura del seguro, reembolsos u otros descuentos.
Debido a este gasto, varias aseguradoras han decidido dejar de cubrir los GLP-1 para la pérdida de peso, lo que ha generado indignación entre médicos y defensores, aunque siguen cubriendo el fármaco para pacientes con diabetes.
Esto ha llevado a al menos una persona entrevistada para este reportaje a sugerir que una cobertura integral mediante una orden ejecutiva de la Casa Blanca podría ser necesaria para garantizar que este medicamento esté disponible para quienes lo necesitan.
A partir del 1 de enero, Blue Cross Blue Shield de Massachusetts (BCBSMA) dejará de cubrir los GLP-1 para pérdida de peso para empleadores con menos de 100 empleados. Los empleadores con más de 100 empleados pueden optar por cubrir estos fármacos con un coste adicional. La política de BCBSMA se aplica a empleadores con planes autoasegurados y totalmente asegurados.
"Hemos tomado esta decisión tras una cuidadosa consideración y para responder a los clientes que nos han expresado que ya no pueden soportar la carga de pagar por estos medicamentos de alto precio", declaró Kelsey Pearse, portavoz de BCBSMA.
Harvard Pilgrim Health Care —una aseguradora en Maine, Massachusetts, Rhode Island y New Hampshire— también suspenderá la cobertura de GLP-1 para pérdida de peso en la mayoría de sus planes comerciales a partir del 1 de enero. Los grandes empleadores totalmente asegurados con más de 100 empleados pueden optar por pagar para mantener la cobertura. Los miembros de estos planes deberán completar un programa de modificación conductual de seis meses antes de acceder a la medicación, a menos que ya la estén utilizando.
"Teniendo en cuenta la cartera actual de futuras aprobaciones pendientes de la FDA para medicamentos de pérdida de peso con indicaciones alternativas, incluyendo condiciones cardiovasculares y otras comorbilidades, esta medida se toma para garantizar la asequibilidad de la cobertura para todos nuestros miembros", afirmó un portavoz de Harvard Pilgrim Health Care, que declinó ser identificado.
En otras palabras, se prevé que los costes solo aumenten con estas aprobaciones adicionales de la FDA en el futuro.
Aunque no existe un número definitivo que muestre cuántas aseguradoras y empleadores están eliminando la cobertura, aquí hay otras que han anunciado el cese de la cobertura de GLP-1 para la obesidad: Blue Cross Blue Shield of Michigan, RWJBarnabas Health para sus empleados y Ascension para sus empleados.
Medicare tampoco cubre los GLP-1 para pérdida de peso, y algunos programas de Medicaid estatales están revirtiendo la cobertura, como Carolina del Norte. El expresidente Joe Biden propuso una norma que habría ampliado la cobertura de estos fármacos bajo Medicare y Medicaid, pero la administración Trump optó por no finalizarla.
En cuanto a los empleadores autoasegurados, el 73% los cubre para la obesidad, mientras que el 99% los cubre para la diabetes, según una encuesta reciente del Business Group on Health. Para gestionar los costes, algunos empleadores implementan estrategias como un umbral de índice de masa corporal más alto para la cobertura.
Al ser preguntada sobre la retirada de la cobertura de GLP-1 para pérdida de peso, una portavoz de AHIP declaró: "La obesidad es una condición crónica compleja que afecta a millones y requiere una atención individualizada".
"Aunque los GLP-1 han surgido como una opción de tratamiento para algunos pacientes, no son universalmente apropiados y pueden presentar riesgos o desafíos", dijo Conner Coles, el portavoz. "Las aseguradoras de salud siguen evaluando la evidencia clínica y trabajando con expertos para respaldar políticas de cobertura que prioricen una atención segura, eficaz y clínicamente apropiada para la pérdida de peso."
Lo que dicen los defensores y los médicos
Aunque las aseguradoras puedan estar cesando la cobertura de los GLP-1 para la obesidad debido a los desafíos de coste, una médica especializada en obesidad afirmó que esto es un juego peligroso. Señaló que, si bien la obesidad a menudo contribuye a numerosas otras condiciones de salud, la industria suele cubrir los tratamientos para esas condiciones, pero no para la obesidad en sí.
"Creo que es incorrecto. Es decir, sería mala praxis si las aseguradoras pudieran ser sometidas a esos estándares. Si tengo un paciente con obesidad hoy y no le recomiendo que inicie este tipo de tratamiento, se podría considerar mala praxis hoy día, dada la evidencia que tenemos [sobre la eficacia de estos fármacos]. Especialmente si ese paciente presenta múltiples otros problemas asociados a su obesidad", afirmó la Dra. Angela Fitch, cofundadora y directora médica de la empresa de salud metabólica knownwell. Fitch es también expresidenta de la Obesity Medicine Association.
Fitch añadió que cuando sus pacientes no tienen cobertura para los GLP-1, debe aconsejarles que paguen de su bolsillo y utilicen las opciones directas al consumidor de los fabricantes (NovoCare de Novo Nordisk o LillyDirect de Eli Lilly). O bien debe cambiarles a un medicamento más antiguo que requiere más visitas y potencialmente más efectos secundarios.
Una defensora de la atención sanitaria también expresó su preocupación por las decisiones de las aseguradoras de cesar la cobertura de los GLP-1 para pérdida de peso. Millicent Gorham es directora ejecutiva de la Alianza para la Salud y Prevención de la Mujer y líder de la campaña EveryBODY Covered, que aboga por una cobertura integral de la atención de la obesidad. Señaló que las mujeres que viven con obesidad a menudo enfrentan discriminación en el lugar de trabajo, ganan menos dinero que sus colegas y tienen menos probabilidades de ser promocionadas.
"Ver a las aseguradoras revertir la cobertura de estas terapias basadas en evidencia es profundamente preocupante, ya que estas decisiones refuerzan la cultura de estigmatización para las mujeres con obesidad, al mismo tiempo que exacerban las complicaciones de salud asociadas con la enfermedad", declaró. "Como sociedad, debemos abandonar la creencia errónea de que la obesidad es resultado de ‘malas elecciones de estilo de vida’. Los medicamentos para el manejo de la obesidad no son ‘fármacos de vanidad’, son intervenciones críticas para una enfermedad crónica grave."
Gorham añadió que si a las aseguradoras les importan las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, entonces también debería importarles la obesidad. Cubrir estos medicamentos conduce a menos visitas a urgencias, menos cirugías y menores tasas de discapacidad y absentismo, argumentó.
Según DoseSpot, empresa que ofrece software a los proveedores para ayudarles a gestionar la solicitud de recetas, la retirada de la cobertura está generando mucha incertidumbre para pacientes y proveedores. Por ésta razón, la compañía utiliza su plataforma para informar a proveedores y pacientes sobre los programas de asistencia financiera disponibles.
"Estamos empoderando más al paciente, abogando por su capacidad de ver los precios de los medicamentos y comparar farmacias que podrían ofrecerlos a un costo menor o de manera más conveniente, ya sea por correo o en el mostrador de una farmacia física," declaró Josh Weiner, CEO de la empresa.
Lo que opinan los fabricantes
Los fabricantes de medicamentos para la pérdida de peso también están señalando a las aseguradoras por reducir la cobertura de los GLP-1.
"Nos decepcionan las decisiones que limitan el acceso, ya que va en contra de las medidas que muchos en nuestro país están tomando para ampliar la cobertura de los GLP-1 para el control de peso, reconociendo la importancia de estos medicamentos para las personas que viven con obesidad," afirmó Allison Schneider, directora de relaciones con los medios en Novo Nordisk. "Creemos que una cobertura integral a través de planes de seguro gubernamentales y comerciales es crucial para brindar a más personas con obesidad acceso a opciones de atención médica y tratamiento asequibles."
Eli Lilly, fabricante de Zepbound y Mounjaro, criticó de manera similar las acciones de las aseguradoras.
Un portavoz, que prefirió mantener el anonimato, señaló que la obesidad es una enfermedad crónica y debería tener una cobertura integral al igual que otras enfermedades.
"Las lagunas en la cobertura del seguro interrumpen la atención efectiva y limitan el acceso a medicamentos seguros y basados en evidencia para el manejo de la obesidad," dijo el portavoz. "Lilly considera que el acceso debe guiarse por la evidencia clínica, no por el diseño del seguro."
Vale la pena señalar, sin embargo, que los fabricantes no son necesariamente inocentes en este problema, ya que son ellos quienes establecen los precios de los medicamentos. Datos de un estudio muestran que Ozempic puede fabricarse por menos de 5 dólares al mes, pero tiene un costo de aproximadamente 500 dólares a través de NovoCare.
Lo que debe ocurrir
Si bien ha habido esfuerzos para ampliar la cobertura de los GLP-1 bajo Medicare y Medicaid —lo que en teoría fomentaría una mayor cobertura patrocinada por los empleadores— esto no sería suficiente, según Fitch. Argumentó que si Medicare comenzara a cubrir los GLP-1, tomaría un par de años que esto entrara en vigor, y luego algunos años más para que las aseguradoras comerciales hicieran lo mismo. En cambio, debe haber una orden ejecutiva de la Casa Blanca que convierta el tratamiento de la obesidad en un beneficio estándar, afirmó.
"Nuestro sistema de salud no está diseñado para curar a las personas o prevenir enfermedades," declaró. "Está diseñado para tratar la enfermedad una vez que ya ha ocurrido. Pero ahora estamos en una nueva era donde podemos tratar la causa raíz de muchas enfermedades, que es la obesidad, y prevenir todas estas otras dolencias, pero necesitamos algún tipo de acción urgente de salud pública."
Así que, aunque Trump podría ser el héroe, eso no significa que los pagadores deban esperar a que haya una acción federal. Ella también hizo un llamamiento a las aseguradoras para que actúen.
"Ellos podrían ser los héroes ahora mismo. Necesitamos un héroe en la obesidad… porque tenemos un tratamiento revolucionario en nuestras manos como clínicos, y necesitamos la capacidad de llevarlo a las personas," dijo Fitch.
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