Los gestores tradicionales de beneficios farmacéuticos (PBM) están siendo examinados por sus prácticas opacas y políticas que incrementan los precios de los medicamentos. Sin embargo, una nueva generación de PBMs prioriza la transparencia en los precios, especialmente en lo relacionado con la prescripción de fármacos en los EE. UU. y el acceso de los pacientes a estos.
Ejecutivos de Abarca, un PBM moderno habilitado por tecnología, consideran que el proceso de prescripción es innecesariamente complejo debido a herramientas obsoletas y sistemas desconectados, cuando en realidad debería ser fluido, seguro y centrado en el paciente. En este episodio del pódcast MedCity Pivot, presentado por Abarca, Javier Gonzalez, responsable de estrategia comercial y de PBM en la empresa, y Otto Sipe, fundador y CEO de Photon, analizan cómo se puede reinventar la infraestructura farmacéutica para facilitar tanto a los médicos prescriptores como a los pacientes el acceso a medicamentos a precios asequibles. Photon es una plataforma de prescripción farmacéutica que permite a los pacientes comparar entre farmacias.
A continuación, un vídeo del pódcast en el que ambos debaten por qué la verificación de beneficios, las autorizaciones previas y la asequibilidad para el paciente siguen interrumpiendo el flujo de trabajo, y cómo las integraciones inteligentes, la elegibilidad en tiempo real y un diseño intuitivo pueden reducir la fricción para todos los implicados:
También está disponible una versión de audio para descargar en todas las plataformas principales.
Abajo se incluye una transcripción generada por IA de la conversación.
Hola y bienvenidos al pódcast MedCity Pivot. Soy su anfitriona. Existen grandes actores en el mercado de la gestión de beneficios farmacéuticos, y surgen dudas sobre cuál es la mejor manera de ayudar a los pacientes a acceder de forma asequible a sus medicamentos, de un modo que los proveedores encuentren sencillo y poco gravoso. En este episodio, hablamos de cómo la transparencia de precios se ha convertido en el nuevo referente en el mundo de la gestión de beneficios farmacéuticos.
Hoy hablaré con dos ejecutivos del sector sanitario. En primer lugar, Javier Gonzalez, presidente de Estrategia Comercial y de PBM en Abarca, un gestor de beneficios farmacéuticos moderno impulsado por la tecnología. Javier cuenta con más de 30 años de experiencia como clínico y líder en gestión de beneficios farmacéuticos. En Abarca, se centra en cómo utilizar la tecnología para simplificar la prescripción, mejorar la experiencia del paciente y del proveedor, y avanzar en el papel de la farmacia en la atención sanitaria.
Javier está acompañado por Otto Sipe, fundador y CEO de Photon, una startup que construye infraestructuras farmacéuticas modernas que empoderan a los pacientes para comparar y adquirir sus prescripciones. Ingeniero de formación, Otto ha liderado el desarrollo de experiencias de paciente en diversas organizaciones como 30 Medicine, Walmart Pharmacy y Optimized Health.
Este episodio está patrocinado por Abarca, socio de MedCity News.
Arundhati Parmar: Voy a ir directa al grano. Javi, intentas cambiar el statu quo en el mundo de la gestión de PBM y las prescripciones electrónicas. Empecemos por situarnos. Si hoy eres un clínico que utiliza las herramientas e infraestructuras más comunes, ¿cuáles son algunas de las frustraciones? Descríbeme cómo se percibe actualmente la gestión de beneficios farmacéuticos para los clínicos.
Javier Gonzalez: Bueno, diría que, mira, todo es relativo. Y cuando pensamos en dónde estábamos hace 10 años frente a hoy, creo que se ha progresado mucho. Dicho esto, aún creo que lo que escuchamos de nuestros proveedores es… sigue siendo una experiencia fragmentada, ¿verdad? Fragmentada, mucha asimetría de información, porque toda la información existe, mayormente. Los PBM tienen su parte, los proveedores la suya, pero no hay una capacidad para conectarla de manera que cree una mejor experiencia. Y piensa en estos médicos: luchan con publicidad directa al consumidor, pacientes que llegan diciéndoles qué recetar, luchan con diseños de formularios que varían y no hay mucha estandarización. Hace mucho tiempo en farmacia decidimos que necesitábamos un estándar, ¿no? Así que cada farmacia transmite e interactúa de forma muy estandarizada. En el mundo de la historia clínica electrónica (HCE), no tanto. Al carecer de esos estándares y de esa interoperabilidad de datos, la experiencia sigue siendo muy fragmentada. Por último, el Council for Quality Health indicó que se gastan unos 1.300 millones de dólares en gestionar la autorización previa. Es una cifra desorbitada.
Arundhati: Llegaremos a las autorizaciones previas en un momento. Pero, Otto, una pregunta similar para ti. ¿Qué busca cambiar específicamente Photon en el mundo de la prescripción electrónica?
Otto Sipe: Sí, quiero decir, la prescripción electrónica es, práctimente, lo que hacemos. Vendemos software que permite a un prescriptor escribir una receta en su HCE o en nuestra experiencia de prescripción, y que el paciente pueda comparar entre farmacias. Así que, inesperadamente, estamos bastante alineados con ayudar al paciente a navegar por sus beneficios. Eso implica que empezamos a trabajar directamente con PBMs, como Abarca. Pero, ya sabes, como paciente, hace unos años yo no sabía lo que era un PBM. Si le preguntas al estadounidense medio, apuesto a que menos del 5% lo sabe. Y los que sí saben, probablemente no les guste su PBM, porque se enteraron de lo que era al toparse con una autorización previa. Mi opinión es que hay una gran oportunidad para que un PBM sea proactivo en la experiencia del paciente de forma positiva. El PBM debería trabajar para el paciente. Si miras los incentivos, tienen muchas razones para hacer lo que el paciente quiere. Estuve en Twitter este fin de semana debatiendo con TJ Parker y Mark Cuban sobre esto, pero los PBM son muy buenos ejerciendo presión a la baja sobre los precios de los medicamentos. Y si lo observas, tanto los pacientes como los empleadores se benefician. Así que, sí tengo mis quejas con los PBM, pero el punto principal es que creemos que Photon y una experiencia centrada en el paciente pueden ayudar a unir los beneficios del PBM de forma que tanto el paciente como el proveedor sepan qué está pasando.
Arundhati: En otras palabras, tanto Abarca como Photon aprovechan la tecnología para facilitar la participación del paciente y ofrecer una mejor experiencia. Igualmente con los proveedores, eliminando algunas frustraciones. Pero históricamente, al menos en la industria sanitaria, la tecnología, hablando específicamente de las HCE, en realidad ha añadido carga, ¿verdad? Se suponía que mitigarían y harían todo más eficiente, pero han añadido carga. Así que me pregunto, Javi, qué tan importante es para ti construir tecnología que no sea una frustración añadida para los clínicos.
Javier: No, creo que es una gran observación. Lo primero es que en Abarca nos hemos centrado en intentar aprovechar una plataforma moderna para usar tecnologías más nuevas, APIs. Hace tiempo que nos dimos cuenta de que no íbamos a construir todas las soluciones posibles para el mercado al ritmo de la salud, al ritmo de la tecnología. Pero lo que creo importante es que entendamos profundamente el journey de ese médico, que entendamos sus puntos de dolor, qué herramientas tienen acceso, qué tecnologías, y observar todo el ecosistema. Históricamente, nos hemos centrado en asociarnos con farmacias y, a través del mundo NCPDP, descubrir cómo procesar más de 225 millones de reclamaciones al año. Pero again, es porque hay un estándar. Creo que las mayores barreras, como aludí antes, son las interrupciones del flujo de trabajo. Los médicos tienen que salir de sus flujos para entrar en portales a averiguar cosas. Es muy torpe. La variabilidad entre pagadores, formularios y normas de cobertura lo hace muy difícil para ellos. Y luego está la falta de alineación sobre qué estándar usar para conectar esta interoperabilidad de datos. Curiosamente, en julio de 2025, la Casa Blanca y CMS dijeron: “Vamos a construir este nuevo ecosistema de salud con el objetivo de mejorar el intercambio de datos, crear mejores aplicaciones para pacientes y dar visibilidad a los miembros para modernizar”. El Dr. Oz dijo: “¿Por qué no escuchamos lo que el resto del mundo nos dice sobre la innovación disruptiva que surge y por qué vamos tan atrasados?”. Así que creo que las mayores oportunidades, desde mi punto de vista, están tanto en el lado del prescriptor como del proveedor: automatización impulsada por IA, autorizaciones previas en tiempo real, integración profunda con la HCE con transparencia. Y la transparencia es la palabra clave, es un tema candente. Así que, al construir algo, los atributos importantes para Abarca son que debe ser seamless, tiene que haber estandarización, usar estándares NCPDP para ePA y usar FHIR para crear esa conectividad. Aprovechar cosas interesantes de la IA generativa, aunque debamos ser cuidadosos éticamente. La IA tiene el potencial de hacer la experiencia más empática. Escuchamos historias de gente que se enamora de sus chatbots. Así que hay muchas oportunidades al aprovechar la IA. Y finalmente, transparencia y engagement. Necesitamos compartir información más abiertamente, y estos chatbots conversacionales pueden compartir información de forma más holística, donde en una respuesta veas alternativas potenciales, si un fármaco requiere PA, qué está en el formulario, explicado en lenguaje común, en lugar de aparecer en diferentes lugares de la pantalla. Y podemos crear esa simetría de la información compartiéndola también con los miembros. Empoderar a los miembros con este tipo de integración y conectividad es una absoluta necesidad. Estoy seguro de que Otto también dará su opinión al respecto.
Arundhati: Desde una perspectiva de consumidor, veo la transparencia y la autorización previa vinculadas. Especialmente en el contexto de fármacos como los GLP-1, tan populares, con los que te bombardean en la televisión con anuncios sobre este fármaco milagroso al que quieres acceder y no puedes, y no sabes por qué. Así que, Otto, desde tu perspectiva, ¿cómo ves este vínculo entre transparencia y el obstáculo que suponen las autorizaciones previas?
Otto: Sí, como dije antes, la PA podría ser la primera vez que muchos consumidores se enteren de lo que es un PBM, y quizás sea algo desafortunado que deba solucionarse. Pero también, para conectar con el punto anterior sobre tecnología, creo que la farmacia todavía está anclada en una pila tecnológica de principios de los 2000. Y no me refiero solo literalmente a la tecnología en la farmacia, sino a que la experiencia del paciente apenas está online en muchos casos. Bromemos internamente en Photon diciendo que estamos desplegando tecnología bonita de la década de 2010 en farmacia, como los mensajes de texto, combinada con tecnología de la década de 2020, namely IA conversacional y bots de voz. Hacemos muchas llamadas a farmacias. Creo que esa es la respuesta a tu pregunta sobre cómo mejorar el proceso de autorización previa o cualquier excepción. Nos gusta pensar en una autorización previa como una excepción generalizable que ocurre en la farmacia. Desafortunadamente, las PAs son una de muchas excepciones que ocurren allí. Si intentas construir una cadena de suministro optimizada para que el paciente obtenga su medicación y entienda qué pasa, tienes que abordar problemas humanos bastante feos, como abstractar qué farmacias están abiertas o cerca sin centrarte en los datos subyacentes. Hemos hecho mucho de eso en Photon. Hemos trabajado mucho para entender, con IA, una docena de cosas específicas que pueden salir mal en una farmacia y señalárselo al paciente para que sepa qué hacer. Y así discernir qué puede manejar el paciente por sí mismo y qué necesita realmente insight clínico. Hoy, el statu quo es que cuando algo sale mal en la farmacia, o no pasa nada (lo cual es malo para todos), o la farmacia llama al médico. Así que estamos creciendo muy rápido porque empoderamos al paciente para que lo haga por su cuenta. Y esa es tu respuesta sobre la autorización previa: se puede hacer mucho más. Y para mí, partiendo de eso, ¿y si hacemos autorización previa en tiempo real para que nunca tenga que ser “previa” porque tenemos la información o podemos conectarnos con ella de forma que creemos flags automáticos en el sistema para sortearla? Casi una forma de “gold carding”.
Javier: Estamos al borde de un umbral muy alto de burnout médico. Y vemos organizaciones como UnitedHealthcare decir que eliminarán algunas autorizaciones previas. Vemos a Texas adoptar el gold carding. Y creo que hay mucha más legislación forzando más transparencia e intentando elimar algunas de las barreras que realmente están afectando al abandono de prescripciones porque la gente no puede acceder, y hay costes indirectos probablemente significativos si no encontramos una mejor manera de solucionarlo.
Arundhati: Quiero decir, tú…
Otto: Sí, y si puedo añadir, es difícil interrumpir, pero si lo sé rápidamente… si aprendimos algo del impulso de RTBC (verificación de beneficios en tiempo real) de los últimos 10 años… Hubo un estudio de JAMA a principios de este año que, con fallos o no, dejó claro que el RTBC en una gran población de prescriptores no se utiliza bien. Así que mi visión es que realmente no podemos permitirnos hacer lo mismo con las autorizaciones previas, creando otro flujo de trabajo más para que el clínico haga clics, sin estar realmente incentivado. Para mí está muy claro que, como paciente, si quiero acceder a mi medicación, yo soy el incentivado. Así que necesitas poner un flujo de trabajo frente al paciente. Lo mismo ocurre con el coste. Y en general, creo que los PBM se están dando cuenta de esa palanca. Y reconocimiento para Abarca por pensar de forma avanzada aquí.
Arundhati: Y, um, desarrolla el acrónimo RTBC para mí, Otto.
Otto: Ah, sí. Realtime Benefit Check o verificación de beneficios en tiempo real. Nadie sabe lo que es porque es algo a lo que tu clínico técnicamente tiene acceso y probablemente no usa tanto como debería porque no está incentivado para comparar. Hablaste del empoderamiento del paciente o del consumidor. Es casi imposible. Te doy un ejemplo: perdí una prescripción de viaje y solo quería llamar a la farmacia y decir: “Dame un suministro de 30 días y te pago”. No podían, no sabían cuánto costaba. Tampoco el pagador. Y al final usé GoodRx, tomé un cupón y compré lo que tenía que comprar, evitando el seguro. Es impactante que la gente en el mercado vendiendo estos productos no sepa lo que cuestan. Eso me lleva a la pregunta de cómo algunos pagadores y empleadores están reestructurando sus relaciones con los gestores de beneficios farmacéuticos. No quiero usar la palabra “abandonar”, pero lo están haciendo. Y, Javier, habla un poco de lo que pasó cuando Blue Shield of California decidió ir con unas pocas organizaciones diferentes para ese beneficio farmacéutivo y eligió a Abarca como uno de sus partners.
Javier: Oh, gracias. Mira, cuando se anunció, sonaba muy loco que una organización como Blue Shield se arriesgara así, siendo pionera y construyendo un nuevo modelo para competir con los modelos tradicionales existentes. E hicieron los deberes. Trabajaron duro. Miraron diferentes… el proceso fue extremadamente rígido y lleno de detalles, muchos desafíos que superar porque su visión era muy futurista. Creo que lo que impulsó eso, en mi opinión, fue su deseo de reimaginar la experiencia de prescripción o farmacia para sus pacientes. Y tenían un norte claro alrededor de la transparencia y cambiar esa experiencia. La mayoría de los grandes planes de salud que trabajan con PBMs cautivos no tienen la capacidad, es talla única, tienen que tomar las estrategias de los grandes PBMs, su coste de goods