Decenas de aseguradoras de salud han asumido una serie de compromisos para mejorar y reducir la autorización previa, según anunció este lunes la organización AHIP, que representa a los pagadores. Esta práctica suele ser un punto de conflicto con los proveedores, quienes argumentan que aumenta la carga administrativa y retrasa la atención.
En total, 53 aseguradoras se comprometieron a simplificar la autorización previa, incluyendo UnitedHealthcare, Aetna, Cigna, varios planes Blues y numerosas aseguradoras regionales. Estas ofrecen cobertura comercial, Medicare Advantage y cuidado administrado de Medicaid.
"El sistema de salud sigue siendo fragmentado y sobrecargado por procesos manuales obsoletos, generando frustración tanto en pacientes como en proveedores. Las aseguradoras están asumiendo compromisos voluntarios para ofrecer una experiencia más fluida a los pacientes y permitir que los proveedores se centren en la atención, mientras se moderniza el sistema," declaró Mike Tuffin, presidente de AHIP.
Según AHIP, las aseguradoras se comprometieron a seis acciones clave:
- Estandarizar la autorización previa electrónica: Desarrollarán requisitos de datos y envío estandarizados para agilizar los tiempos de respuesta, con meta para 1 de enero de 2027.
- Reducir el alcance de las reclamaciones sujetas a autorización previa: Disminuirán requisitos para ciertos casos, dependiendo del mercado, a partir del 1 de enero de 2026.
- Garantizar continuidad de cuidado al cambiar de plan: Si un paciente cambia de aseguradora durante un tratamiento, la nueva deberá honrar autorizaciones previas por 90 días para servicios similares dentro de la red. Vigente desde 2026.
- Mejorar transparencia en decisiones: Proporcionarán explicaciones claras sobre denegaciones y apelaciones, aplicable a seguros comerciales desde 2026.
- Ampliar respuestas en tiempo real: Para 2027, al menos el 80% de las aprobaciones electrónicas se responderán al instante.
- Revisión médica de solicitudes rechazadas: Todas las denegaciones por motivos clínicos serán evaluadas por profesionales médicos. Ya en vigor.
"Estos compromisos medibles—enfocados en agilizar plazos, alcance y procesos—son un avance significativo hacia un sistema de salud mejor," señaló Kim Keck, directora de Blue Cross Blue Shield Association. "Es una base crucial para abordar problemas mayores, aprovechando la tecnología para mejorar la experiencia del paciente."
La autorización previa ha sido históricamente una fuente de fricción entre aseguradoras y proveedores. Una encuesta reciente de la American Medical Association reveló que el 93% de los proveedores considera que retrasa el acceso a cuidados necesarios, y el 89% afirma que incrementa el agotamiento médico. Las aseguradoras, en cambio, defienden su uso para controlar costos y garantizar tratamientos adecuados.
La AMA respaldó las reformas y reconoció a legisladores federales por impulsarlas. "Llevamos una década abogando por cambios en este proceso. Celebramos el liderazgo de las autoridades en convocar a la industria para abordar esta urgencia," dijo Bobby Mukkamala, presidente de la AMA. "Pero pacientes y médicos necesitan ver acciones concretas que eliminen barreras innecesarias y mantengan las decisiones clínicas entre médico y paciente."
Un ejecutivo de una startup especializada en autorizaciones destacó que los compromisos pueden ser impactantes, pero exigen transparencia y acción. "El siguiente paso clave es claridad: qué servicios aún requieren autorización, cómo se toman las decisiones y si las aseguradoras cumplen resultados medibles," señaló Jeremy Friese, CEO de Humata Health. "La tecnología para respuestas en tiempo real ya existe. Para lograr cambios reales hacia 2027, debemos empezar ahora con metas claras y responsabilidad compartida."
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