Directorios de proveedores inexactos: Un problema persistente con consecuencias legales y financieras
Los directorios de proveedores imprecisos siempre han sido una fuente de frustración para pacientes, médicos y aseguradoras. Hoy, en un entorno regulado por la Ley de No Sorpresas (NSA), se han convertido en algo más: un riesgo legal y económico.
La NSA, vigente desde 2022, busca proteger a los pacientes de facturas inesperadas al recibir atención de proveedores fuera de su red. Uno de sus requisitos clave exige que los planes de salud mantengan directorios precisos y los actualicen al menos cada 90 días. También obliga a eliminar proveedores no verificados y reflejar cambios en 48 horas.
Sin embargo, casi tres años después, las evidencias muestran que las aseguradoras no cumplen con estos estándares, y el costo de los errores es alto.
Incertidumbres persistentes y riesgo para pacientes
Un estudio de 2024 publicado en el American Journal of Managed Care (AJMC) volvió a contactar 1,802 listados marcados como erróneos en cinco aseguradoras de Pensilvania. Tras más de 500 días, el 40% seguían incorrectos y solo el 13% se habían corregido.
Esto coincide con un análisis de JAMA que halló que el 81% de los médicos tenían inconsistencias en sus datos, especialmente en direcciones y especialidades. Los errores no solo dañan la confianza: generan facturas sorpresa, citas perdidas y hasta sanciones.
Aumento de disputas (y costos)
El proceso de Resolución Independiente de Disputas (IDR) de la NSA debía mediar en conflictos de pago, pero los casos se dispararon. Un informe de CMS en 2023 registró 650,000 disputas en un año, superando expectativas. Los proveedores ganaron la mayoría, lo que refleja un desequilibrio.
Para las aseguradoras, esto implica más carga administrativa, riesgo legal y pérdidas financieras… todo por un problema técnicamente evitable: la precisión de los directorios.
¿Por qué sigue fallando?
Las causas son estructurales y operativas. La exactitud depende de actualizaciones manuales, fragmentadas y no estandarizadas entre miles de proveedores. Los principales desafíos incluyen:
- Múltiples aseguradoras por médico: Actualizar datos en varios planes, cada uno con requisitos distintos, es un proceso lento y engorroso.
- Errores en grupos médicos: Movimientos frecuentes de profesionales generan omisiones al actualizar ubicaciones o dar de baja a quienes ya no están.
- Falta de estandarización: No hay un formato universal para compartir datos entre planes y proveedores, lo que genera errores al ingresar información.
- Retrasos en verificación: Los cambios pueden tardar semanas o meses en reflejarse.
El resultado es un sistema donde los errores persisten no por negligencia, sino por complejidad.
¿Regulación sin refuerzo?
La NSA establece ciclos de verificación de 90 días y ventanas de actualización de 48 horas, pero los mecanismos de fiscalización son ambiguos. Sin multas estandarizadas, muchas aseguradoras incumplen.
El directorio nacional propuesto por CMS (en revisión) podría ser un avance, pero, mientras tanto, los pacientes siguen pagando las consecuencias.
Hacia una solución sostenible
Expertos coinciden: el modelo actual no funciona. Plataformas de gestión automatizada de datos (con verificación en tiempo real y sincronización centralizada) surgen como alternativa. Estas herramientas ofrecen:
- Portales de autogestión para que los proveedores actualicen sus datos fácilmente.
- Validación automática de direcciones, especialidades y licencias.
- Integraciones en tiempo real con bases como NPPES, CAQH o PECOS para evitar errores manuales.
Aunque aún no son la norma, representan un paso clave para reducir disputas y garantizar cumplimiento.
Conclusión
La NSA fue un esfuerzo histórico para priorizar al paciente, pero su éxito depende de directorios precisos. Hoy, la responsabilidad recae en las aseguradoras: su elección entre sistemas obsoletos o soluciones escalables definirá no solo el cumplimiento, sino el acceso a la atención y la confianza de los proveedores.
La pregunta ya no es si importa la exactitud, sino cómo las aseguradoras piensan solucionarlo.
Foto: porcorex, Getty Images
Neeraj Sharma es líder en tecnología de salud con más de 25 años de experiencia, especializado en simplificar la gestión de redes médicas. Como presidente de Santéch, impulsa soluciones innovadoras. Anteriormente, dirigió prácticas consultivas en firmas como HCL y TCS.
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