Many providers cite prior authorization as a major source of tension in their relationships with insurers, arguing that it leads to administrative burdens and delays in patient care. To address this issue, insurers and states have implemented gold carding programs, such as the one in Texas, where providers with a high prior authorization approval rate are exempt from certain authorization requirements.
However, the effectiveness of these programs is being questioned, with the Texas Medical Association expressing disappointment in the low number of physicians who have achieved gold card status. Transparency and data on how gold carding works are lacking, and there are concerns about inconsistencies in how physicians are granted gold cards.
One vendor, Cohere Health, has seen similar issues with gold carding nationwide. They have launched a new product called Cohere Align to address these challenges by analyzing provider behaviors and offering targeted interventions to improve clinical outcomes.
Despite these challenges, some insurers like Highmark have successfully implemented gold carding programs with high approval ratings for specific procedures. Providers enrolled in these programs receive immediate approval for services, streamlining the prior authorization process.
Overall, while gold carding has the potential to improve prior authorization, there are still significant hurdles to overcome in order to make these programs more effective and beneficial for both providers and insurers. Añadió que esto es algo que otros pagadores podrían fácilmente replicar.
Highmark opera en Pennsylvania, Delaware, Nueva York y Virginia Occidental. Virginia Occidental tiene un mandato de tarjeta dorada, con el cual Highmark cumple, mientras que los otros estados no.
La aseguradora también tiene un programa llamado Active Gold Carding para proveedores. A través de esto, Highmark trabaja directamente con los médicos y ofrece apoyo de una enfermera conserje. Highmark ofrece retroalimentación en tiempo real y coaching en persona y virtual en vivo para ayudar a las prácticas médicas a presentar solicitudes precisas y clínicamente apropiadas. Una vez que los proveedores terminan de participar en el programa Active Gold Carding, se convierten en dorados.
Los médicos que son dorados a través de Highmark pasan menos de tres minutos presentando una prenotificación y recibiendo aprobación, según datos compartidos con MedCity News. Actualmente, más de 23,000 médicos son dorados, o el 11% de los médicos en la red del asegurador. También hay 1,600 médicos activos dorados en su red.
Al menos un médico en la red de Highmark, el Dr. Timothy Sauber, un cirujano ortopédico del Instituto Ortopédico de la Red de Salud Allegheny, está en su mayoría contento con el programa de tarjeta dorada. Él tiene una tarjeta dorada para resonancia magnética, tomografía computarizada, medicina nuclear, rodilla total y cadera total.
Sin embargo, señaló que le gustaría llegar a un punto en el que se elimine el requisito de enviar una prenotificación. Aún así, el proceso es “muy mínimo y simplista”, dijo.
“Todavía estás pasando el poco tiempo necesario para hacer la autorización, pero no tienes que decir, ‘Tendremos que volver a usted sobre si eso va a ser aprobado’. Nunca tienes el riesgo de que una negación llegue a través del proceso de autorización. Así que definitivamente te ahorra tiempo al final”, dijo en una entrevista.
Cambios que deben hacerse
La Asociación Médica de Texas está trabajando con el estado para mejorar su ley de tarjeta dorada. Un cambio que le gustaría ver a la organización es que el Departamento de Seguros de Texas mantenga una base de datos de aprobaciones de autorizaciones previas, denegaciones, apelaciones, revisiones de terceros y otra información. Esto ayudaría a informar a los proveedores sobre cómo pueden lograr un estado de tarjeta dorada, según Silva.
La organización también está trabajando para eximir ciertas condiciones de la autorización previa. La última sesión legislativa (2023), se eximieron las condiciones autoinmunes de la autorización previa. En esta sesión, la TMA está trabajando en otras condiciones o servicios, como condiciones crónicas o pruebas preventivas.
“Creemos que eso se enfoca mucho en el paciente y es centrado en el paciente, lo que creemos que resonará”, dijo Silva.
Otro ejecutivo de la industria, mientras tanto, cree que debe haber una conversación más amplia sobre la autorización previa que va más allá de la tarjeta dorada. El Dr. Sachin Jain, CEO del Grupo SCAN y del Plan de Salud SCAN, dijo que la tarjeta dorada es “muy fácil de hablar, pero muy difícil de llevar a cabo”.
“Si estás tratando a diferentes proveedores en tu red de manera diferente, creo que crea fricción con tu red”, dijo. “Y en última instancia, ya hay mucha fricción en la red, por lo que lo que estamos tratando de hacer es minimizar esa fricción”.
SCAN no tiene un programa de tarjeta dorada y en realidad delega el riesgo a los grupos de proveedores con los que trabaja para que realicen las autorizaciones previas ellos mismos. Y cree que acelerar la transición hacia la atención basada en el valor realmente mejoraría la tensión que existe con la autorización previa.
“Tendríamos un sistema de salud muy diferente si realmente empoderáramos a la atención primaria para hacer atención primaria, si realmente invirtiéramos más en el manejo de enfermedades crónicas ambulatorias. … Los pacientes necesitarían menos procedimientos porque estarían más sanos. Desafortunadamente, la mayoría de las personas no tienen acceso a médicos de atención primaria en estos días. Y cuando lo hacen, se pierden en este juego de ping-pong de aprobación, denegación, aprobación, denegación”, dijo Jain.
Foto: Piotrekswat, Getty Images