Para regularse, el cuerpo a menudo depende de sensores que detectan algo mal y luego emiten una señal que es amplificada por el cuerpo para que se inicie un proceso para arreglar el problema que activó el sensor. Una de las señales clave en las que el cuerpo confía son las hormonas, ya que pequeñas cantidades de estas moléculas liberadas a menudo son suficientes para cambiar drásticamente el estado interno del cuerpo.
El eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) es el sistema central de respuesta al estrés del cuerpo. Tiene tres componentes principales: el hipotálamo y la glándula pituitaria en el cerebro, y las glándulas suprarrenales sobre los riñones. Cuando experimentas estrés, el hipotálamo libera la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que señala a la glándula pituitaria para segregar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
ACTH viaja entonces a través del torrente sanguíneo a las glándulas suprarrenales, lo que las lleva a liberar el cortisol (la principal hormona del estrés del cuerpo). Finalmente, una vez que los niveles de cortisol son lo suficientemente altos, señalan al cerebro para reducir la producción de CRH y ACTH, creando un bucle de retroalimentación negativa que previene la sobreactivación de la respuesta al estrés. El cortisol, a su vez, tiene algunas funciones clave en el cuerpo:
– Modulación inmunológica: el cortisol primero mejora la respuesta inmediata del sistema inmunológico a las amenazas (protegiendo el cuerpo durante el estrés), luego limita la actividad inmunológica excesiva para prevenir la autoinmunidad. Esto se hace en parte mediante la inhibición de citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1, IL-6) y la reducción de la actividad de las células T. Con el tiempo, esto cambia a la supresión inmunológica, haciendo que los corticosteroides sintéticos sean un tratamiento popular para la inflamación y la autoinmunidad.
Nota: A dosis más bajas, esta transición de la estimulación inmunológica a la supresión inmunológica lleva mucho más tiempo, mientras que a dosis altas es más rápido (por eso se administran altas dosis de esteroides para brotes autoinmunes peligrosos).
– Azúcar en la sangre: cuando el azúcar en la sangre es bajo, el cortisol lo eleva estimulando la gluconeogénesis en el hígado, movilizando aminoácidos (de los músculos) y ácidos grasos (de la grasa) para la producción de glucosa, y reduciendo la sensibilidad a la insulina en tejidos como el músculo y la grasa. El cortisol excesivo puede llevar a la diabetes, acumulación de grasa abdominal (obesidad), aumento de peso, resistencia a la insulina y problemas cardiovasculares.
– Tejidos conectivos: el cortisol promueve el catabolismo de proteínas en los músculos, proporcionando sustratos para la síntesis de glucosa e inhibiendo la síntesis de colágeno. El cortisol excesivo causa pérdida muscular, pérdida ósea (por ejemplo, osteoporosis u osteonecrosis), mala cicatrización de heridas (que también es un resultado de la supresión inmunológica), adelgazamiento de la piel, moretones fáciles y estrías moradas.
– Circulación: el cortisol eleva la presión arterial aumentando la retención de sodio y agua, sensibilizando los vasos sanguíneos a la epinefrina y la norepinefrina. Esto provoca vasoconstricción y un aumento de la frecuencia cardíaca mientras daña el revestimiento de los vasos sanguíneos. Esto eleva el riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un aumento de una desviación estándar en el cortisol plasmático matutino se relaciona con un 18% de mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares).
– Cognición: el cortisol modula la vigilia, la atención y la consolidación de la memoria. El exceso crónico de corticosteroides (ya sea cortisol endógeno o esteroides sintéticos) afecta la función del hipocampo, causando déficits de memoria, aumento de la sensibilidad al dolor, problemas de atención, antojos de alimentos altos en calorías, abuso de sustancias y, raramente, psicosis.
– Disfunción del eje HPA: dado que el eje HPA está regulado por los niveles de cortisol, una vez que los corticosteroides naturales o sintéticos están crónicamente elevados, el eje HPA se vuelve menos sensible, lo que lleva a una secreción excesiva de cortisol o a la pérdida de la capacidad de segregar cortisol cuando es necesario.
Esto, a su vez, crea muchos problemas como los asociados con el cortisol crónicamente excesivo o diversos grados de fatiga (por ejemplo, debido a que las glándulas suprarrenales no secretan cortisol cuando es necesario).
Nota: El cortisol excesivo también puede causar otros efectos como desequilibrios de electrolitos en la sangre, alcalosis, cataratas y glaucoma.
Debido a esto, muchos argumentan que la secreción excesiva de cortisol y la disfunción del eje HPA (por ejemplo, debido al estrés crónico, una mala dieta, mal sueño, alcoholismo, demasiados estimulantes como la cafeína, aislamiento social, falta de ejercicio o ritmos diarios irregulares) son una causa raíz de enfermedades (por ejemplo, el síndrome metabólico que afecta a nuestro país).
Como tal, abogan por prácticas de estilo de vida que contrarresten estos factores disruptivos del eje HPA, y en muchos casos, la adopción de esas prácticas conlleva beneficios significativos para la salud.
Corticosteroides
La hormona cortisol pertenece a una clase de esteroides conocidos como corticosteroides debido a su liberación por la corteza de las glándulas suprarrenales. Si bien muchos corticosteroides relacionados (en adelante denominados “esteroides”) existen en el cuerpo, los principales son el cortisol (un glucocorticoide) y la aldosterona, un mineralocorticoide que regula la presión arterial, el volumen y el equilibrio electrolítico.
En 1946, se sintetizó el primer esteroide sintético (cortisona). Dos años después, se había producido lo suficiente para probarlo en un ser humano, donde se descubrió que mejoraba los síntomas de la artritis reumatoide (lo que le valió el Premio Nobel de 1950) y fue inmediatamente aclamado como un ‘medicamento milagroso’. Poco después, se descubrió que otros síndromes inflamatorios también respondían a la cortisona, y una oleada de otros esteroides llegó al mercado:
Después de su éxito en la artritis reumatoide, los esteroides (por ejemplo, prednisona, hidrocortisona) fueron adoptados rápidamente para una amplia gama de trastornos inflamatorios y autoinmunes, incluyendo el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad inflamatoria intestinal y la esclerosis múltiple, debido a su capacidad para suprimir el daño a los tejidos mediado por el sistema inmunológico.
A principios de la década de 1950, los esteroides fueron aclamados como un tratamiento revolucionario para esas condiciones (y por lo tanto ampliamente recetados), con nuevos esteroides (por ejemplo, prednisona) que se introdujeron rápidamente en el mercado, pero a finales de la década de 1950, comenzaron a acumularse efectos secundarios graves por el uso a largo plazo de esteroides.
A principios de la década de 1960, el tratamiento con esteroides fue “rechazado por completo por la comunidad de reumatología” (hasta el punto de que poco después los AINE como el ibuprofeno se llamaron medicamentos antiinflamatorios no esteroides para distinguirlos de los desastrosos esteroides) después de lo cual los esteroides se recetaron con más cautela y a dosis más bajas hasta que renacieron en la década de 1980 bajo un régimen de dosis baja.
Actualmente, los esteroides siguen siendo ampliamente utilizados, y su uso ha aumentado gradualmente. Por ejemplo, en 2009, el 6.4% de los adultos estadounidenses habían usado esteroides orales al menos una vez en el último año, mientras que en 2018, el 7.7% lo hizo, mientras que un estudio de 2017 encontró que el 21.4% de los adultos (de 18 a 64 años) habían usado al menos una receta de esteroides orales en los últimos tres años.
Nota: Después de que se descubrieran los daños con los esteroides, se hizo un cambio para que fueran seguros si se administraban “a dosis bajas”. Sin embargo, a lo largo de las décadas, lo que constituía una “dosis baja” segura ha disminuido enormemente (es decir, las dosis consideradas tóxicas anteriormente se recetaban rutinariamente), y es probable que esa disminución continúe (por ejemplo, en 2016, el grupo de Reumatología de Europa concluyó que era inseguro dar más de 5 mg al día de esteroides a largo plazo, una cifra significativamente menor que las cantidades actuales utilizadas en América).
Efectos secundarios de los esteroides
Como cabría esperar, los efectos secundarios de tomar esteroides se asemejan a los vistos con el cortisol excesivo, aunque en muchos casos son mucho más severos.
Además, son bastante comunes (por ejemplo, un estudio encontró que el 90% de los usuarios informan efectos adversos y el 55% reportan al menos uno que es muy molesto). Considere este resumen de lo que los usuarios en internet han informado:
Del mismo modo, gran parte de eso se ha establecido en la literatura científica:
– Pérdida ósea: los corticosteroides duplican el riesgo de fractura (y aún más para una vértebra), con un 12% de los usuarios informando fracturas. A dosis típicas, los esteroides causan una pérdida de hueso del 5% al 15% cada año, y en usuarios a largo plazo, el 37% experimenta fracturas vertebrales (además, el uso de esteroides a altas dosis aumenta el riesgo de fracturas vertebrales cinco veces).
La pérdida ósea por esteroides, de hecho, es un problema tan común que tratarlo es una de las pocas indicaciones oficiales que proporciona la FDA para los bifosfonatos (que si bien se recetan ampliamente para la pérdida ósea tienen muchos efectos secundarios graves, incluyendo hacer que sus huesos sean más propensos a romperse). Por último, las dosis más altas aumentan la probabilidad de necrosis avascular (con un 6.7% de los usuarios que toman dosis más altas de esteroides desarrollando esto).
– Aumento de peso: Aproximadamente el 70% de las personas que toman corticosteroides orales a largo plazo (más de 60 días) informan aumento de peso. Un estudio encontró un aumento de 5.73 a 12.79 libras por año, y otro encontró un aumento del 4% al 8% en el peso corporal después de dos años de uso de esteroides. Además, esta grasa suele almacenarse en áreas como la cara, el cuello y el abdomen.
– Insuficiencia suprarrenal: los corticosteroides reducen la capacidad de la glándula suprarrenal para producir cortisol (lo que a veces puede ser mortal). Este es un gran problema que aumenta con la duración de la terapia y las vías de administración sistémicas (por ejemplo, afectando al 48.7% de los usuarios orales).
– Diabetes: Una revisión sistemática encontró que las personas que toman corticosteroides sistémicos tenían 2.6 veces más probabilidades de desarrollar hiperglucemia (con un 1.8% de los que recibieron esteroides en un hospital que desarrollaron diabetes).
Del mismo modo, los pacientes que habían tomado corticosteroides sistémicos al menos una vez tenían 1.85 veces más probabilidades de desarrollar diabetes. Finalmente, un metaanálisis encontró que, en pacientes sin diabetes preexistente, un mes o más de esteroides causó hiperglucemia en el 32% y diabetes mellitus en el 19% de ellos.
– Cardiovascular: Se ha observado que las altas dosis de esteroides aumentan los ataques cardíacos en un 226%, la insuficiencia cardíaca en un 272% y los accidentes cerebrovasculares en un 73%.
– Ojos: Se ha encontrado que los esteroides aumentan el riesgo de cataratas en un 245% a 311% (con un 15% de los usuarios que informan este efecto secundario) y el riesgo de hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto en un 41%.
– Gastrointestinal: Los esteroides están vinculados a muchos eventos gastrointestinales (por ejemplo, náuseas y vómitos) y se ha encontrado que aumentan el riesgo de sangrado o perforación gastrointestinal en un 40%.
– Psiquiátricos: Entre el 1.3% y el 18.4% de los usuarios de esteroides desarrollan reacciones psiquiátricas (con las tasas aumentando con la dosis), y alrededor del 5.7% experimentan reacciones graves. Además, el 61% de los usuarios de esteroides informaron trastornos del sueño, y los esteroides a veces también pueden causar psicosis.
– Infecciones: Los esteroides también aumentan el riesgo de infecciones. Por ejemplo, se encontró que los usuarios de esteroides inhalados eran un 20% más propensos a desarrollar tuberculosis, y esto aumentaba en dosis más altas en pacientes con asma o EPOC. De manera similar, los pacientes con esteroides tenían un 20% más de riesgo de desarrollar sepsis (posiblemente debido a que los síntomas iniciales de la infección se ocultan por los esteroides).
– Piel: El uso tópico prolongado de esteroides a menudo también causa problemas cutáneos (por ejemplo, hasta el 5% experimenta atrofia cutánea después de un año de uso).
Por último, ciertos esteroides son mucho más potentes que otros, y los más potentes que persisten en el cuerpo (por ejemplo, la dexametasona) son más propensos a crear efectos sistémicos como la disfunción del eje HPA.
Usos de los esteroides
La toxicidad de los esteroides aumenta considerablemente con las dosis prolongadas y las vías de administración que tienen absorción sistémica (por ejemplo, oral). Debido a esto, muchos ahora creen que deberían reservarse para emergencias potencialmente mortales (siendo los efectos secundarios que a menudo siguen un intercambio aceptable) y durante un período prolongado, solo deben usarse de una manera con una absorción sistémica mínima (por ejemplo, tópica).
Nota: Recientemente entrevisté a una variedad de especialistas para conocer sus perspectivas sobre el uso de esteroides en sus campos de medicina. Colectivamente, sintieron que si bien los esteroides pueden ser útiles, a menudo se recetan de manera inapropiada y causan más daño que beneficio.
– Esteroides inhalados: Los esteroides inhalados se usan rutinariamente para tratar el asma y la EPOC. Dado que la absorción sistémica de los esteroides inhalados es mucho menor que la de los esteroides orales, los efectos secundarios sistémicos son más raros (pero aún pueden ocurrir con un uso prolongado a dosis más altas).
Si bien los esteroides inhalados (junto con otros medicamentos comúnmente recetados para estas afecciones respiratorias) pueden ayudar y a menudo son la única opción disponible para los pacientes, creo que en la mayoría de los casos las terapias naturales que tratan directamente las condiciones son preferibles. Por ejemplo, la EPOC se ve como una enfermedad progresiva e incurable que solo se puede retrasar o mitigar parcialmente con las terapias existentes.
Por el contrario, cuando se usa glutatión nebulizado para reponer el revestimiento protector de los