Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron recientemente su Anuncio de Tarifas de Medicare Advantage para 2026, proyectando un aumento promedio del 5.06% en los pagos a los planes MA — un salto significativo comparado con 2025. Esto refleja una mayor confianza en el modelo de Medicare Advantage, pero también conlleva expectativas más altas.
En resumen, las aseguradoras que ofrecen estos planes recibirán más fondos gubernamentales, los cuales podrán usar para mejorar la atención de los afiliados, invertir en mejor tecnología y cumplir con requisitos más estrictos de calidad y precisión. Con más recursos, se espera una mejor atención al paciente.
En general, es una noticia positiva, pero trae nuevos desafíos. Para pagadores y proveedores, es un llamado a mejorar la precisión en la codificación, fortalecer el ajuste de riesgo y optimizar operaciones mediante automatización inteligente. Sin embargo, lograrlo no es tan sencillo, y elegir e implementar la tecnología adecuada puede ser complicado.
Gestionando el aumento de tarifas
Mayores tarifas brindan a los planes más flexibilidad para invertir en áreas prioritarias. Durante años, la innovación en Medicare Advantage se vio limitada por márgenes ajustados y complejidad operativa. Con más recursos, los planes pueden modernizar sus operaciones.
Esto incluye repensar cómo gestionar el ajuste de riesgo, automatizar procesos de codificación y revisión de historias clínicas, y ofrecer experiencias más personalizadas a los afiliados. Y dado que CMS refuerza sus requisitos de documentación y resultados, los fondos adicionales llegan en un momento clave.
A medida que Medicare Advantage se consolida como la principal forma de cobertura, los planes deben generar puntuaciones de riesgo más precisas, mejorar la integridad de la codificación y producir insights accionables a nivel individual. Básicamente, deben demostrar que el modelo MA ofrece mayor valor, no solo mayor alcance. Este cambio abre la puerta a la innovación tecnológica, especialmente en IA.
La importancia de la codificación HCC
La codificación precisa de Categorías de Condiciones Jerárquicas (HCC) es fundamental. Para el ajuste de riesgo del paciente, impacta directamente en los modelos de reembolso y la sostenibilidad financiera en atención basada en valor. Pero estudios muestran que hasta la mitad de los pacientes pueden tener condiciones previas, complicaciones o indicadores de gravedad documentados en notas clínicas, pero no reflejados en reclamaciones o registros electrónicos de salud (EHR).
Esto es problemático, ya que la codificación HCC determina cuánto reciben los planes. Medicare paga a los planes MA según la gravedad de sus afiliados—no solo por la cantidad cubierta. La codificación HCC es cómo los planes obtienen esa información. Cuanto más precisa sea la codificación, más justo será el pago para gestionar la atención.
La atención al afiliado también se ve afectada por una codificación HCC precisa. Asegura que los equipos clínicos comprendan el historial médico completo del paciente. Si diagnósticos importantes no están documentados, aumenta el riesgo de brechas en la atención, intervenciones omitidas o planes de tratamiento inadecuados. Esto impacta la calidad y los resultados, ya que la codificación HCC precisa respalda la gestión de salud poblacional y la atención coordinada.
El cumplimiento regulatorio es otro factor clave. CMS audita los planes MA para verificar que los diagnósticos enviados estén respaldados por los registros médicos. Una mala codificación HCC puede resultar en multas, pérdida de ingresos o daños legales y reputacionales. Cuando se hace bien, la codificación HCC actúa como una línea de defensa adicional.
La ventaja de la IA
La Inteligencia Artificial puede ayudar significativamente a pagadores y proveedores a navegar estos cambios. La codificación HCC impulsada por IA, en particular, ofrece mayor control, escalabilidad y eficiencia de costos. Pero no toda la IA es igual, y las organizaciones de salud deben considerar varios factores al evaluar herramientas de IA.
Privacidad y personalización:
Las soluciones de codificación HCC que operan dentro del entorno del cliente son una opción preferible. Este enfoque garantiza que la información de salud protegida (PHI) no salga de su firewall. Además, la IA puede entrenarse con los propios registros del plan o proveedor, mejorando la precisión en la captura de condiciones y reduciendo la carga de trabajo de los codificadores.
Integración y especialización:
Incorporar IA en el flujo de trabajo reduce la dependencia de servicios externos de codificación, minimiza brechas y mejora el cumplimiento. Es clave buscar herramientas implementables fácilmente, adaptadas a las demandas únicas del entorno sanitario.
Validación humana:
Las herramientas que incluyen validación humana para auditorías son esenciales. Asignar códigos HCC para un reembolso preciso va más allá de la automatización. Se necesitan enfoques contextuales que alineen la documentación con los objetivos de reembolso exacto.
El Anuncio de Tarifas de Medicare Advantage para 2026 no solo trata de fondos—marca un cambio de política. Es la siguiente fase de la atención basada en valor y un llamado a todos los actores del ecosistema MA a adaptarse. Para pagadores y proveedores visionarios, es una oportunidad para innovar con la IA a la cabeza.
Foto: designer491, Getty Images
David Talby, PhD, MBA, es el CTO de John Snow Labs. Ha dedicado su carrera a aplicar IA, big data y ciencia de datos en salud y áreas afines.
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