Cuando la conversación se desplaza hacia la atención basada en valor (ABV), los sistemas hospitalarios se encuentran en un delicado equilibrio. Por un lado, las estrategias de ABV obligan a los prestadores a priorizar una atención preventiva, coordinada y holística para mejorar los resultados y reducir la utilización evitable de cuidados agudos. Por el otro, los sistemas hospitalarios están mayormente inmersos en un entorno de pago por servicio (PPS), donde los ingresos por hospitalizaciones y visitas a urgencias a menudo representan fuentes clave de ingresos. Esto plantea la pregunta: ¿están las estrategias de atención basada en valor reñidas con los objetivos de ingresos de los sistemas hospitalarios?
A primera vista, la atención basada en valor parece estar más alineada con los intereses de los pagadores que con los de un sistema sanitario hospitalario. Las hospitalizaciones evitables —muchas de las cuales derivan de un mal manejo de enfermedades crónicas, una atención fragmentada o un apoyo social inadecuado— son costosas para los pagadores. Reducir estos eventos es un objetivo central de muchos acuerdos de ABV, incluyendo pagos agrupados, organizaciones de atención responsable y programas específicos como el Modelo de Mejora de la Oncología de Medicare. Sin embargo, para muchos hospitales, especialmente aquellos que operan con márgenes estrechos, cada ingreso representa un ingreso. El temor, entonces, es que los esfuerzos de atención proactiva que reducen los ingresos puedan canibalizar los ingresos necesarios para sostener las operaciones clínicas y la infraestructura.
Pero la realidad es que la tensión es más matizada de lo que parece. Los ejecutivos ven cada vez más la utilización hospitalaria evitable como algo desalineado con los objetivos del sistema. Además, perseguir esa meta utiliza gran parte del mismo conjunto de herramientas que muchos sistemas ya están empleando para reconfigurar la infraestructura, las metodologías y la cultura para prosperar en un futuro orientado a la ABV.
Comprendiendo el panorama financiero
En primer lugar, la mayoría de los sistemas sanitarios operan dentro de una estructura de pago híbrida. Mientras que el pago por servicio (PPS) contribuye significativamente a los ingresos, una porción cada vez más relevante está vinculada a acuerdos de valor, que abarcan desde el cumplimiento de ciertos umbrales de calidad, hasta compartir ahorros y asumir riesgos con planes de Medicare Advantage, o pagos agrupados para ciertos diagnósticos con empleadores autoasegurados.
Los servicios integrales —como la gestión de cuidados y la identificación de puntos críticos (“hot-spotting”), la integración de la salud conductual, los cuidados paliativos y un sólido seguimiento post-alta— son cruciales para reducir los ingresos evitables. Aunque estos servicios puede que no generen muchos ingresos directos por PPS, son potentes facilitadores de mejoras en el rendimiento bajo contratos de ABV y modelos de riesgo compartido.
En segundo lugar, los líderes financieros hospitalarios reconocen cada vez más que, incluso desde una perspectiva de PPS, muchas hospitalizaciones evitables de bajo valor implican largas estancias que exceden el límite del GRD, complican la eficiencia y el flujo, demandan un alto uso de recursos y a menudo resultan en una baja satisfacción del paciente. Por lo tanto, los principios de la atención basada en valor en torno a reducir la utilización de cuidados agudos encuentran resonancia incluso en el contexto del pago por servicio.
Financiando la alineación estratégica
Los sistemas sanitarios operan actualmente en un precario entorno macroeconómico. Los recortes de pagos neutrales al sitio propuestos por CMS y las aceleradas políticas de ‘devolución’ del programa 340B probablemente afectarán a los reembolsos por servicios ambulatorios no farmacológicos. La reciente Ley de la Gran Factura Hermosa redujo significativamente el impuesto a los proveedores de Medicaid del 6% al 3.5%, lo que socava la capacidad de obtener fondos federales de contrapartida. Además, el paquete fiscal y de gasto del Partido Republicano recorta drásticamente Medicaid y los subsidios de la ACA, poniendo en jaque las finanzas hospitalarias – especialmente las de aquellos que atienden a poblaciones desatendidas.
Con todos estos cambios de política que agravan las presiones sobre los márgenes, es posible que los sistemas sanitarios no estén muy dispuestos a apoyar inversiones en infraestructura para la atención basada en valor, como plataformas de coordinación de cuidados, análisis de datos, mejoras en la HCE y herramientas de participación del paciente, como los resultados reportados por el paciente de forma electrónica. La colaboración con un proveedor externo para aprovechar su experiencia y recursos, y convertir costos fijos en variables, podría ser una estrategia viable. El facilitador de ABV también puede ayudar a desbloquear fuentes de ingresos adicionales.
Es importante señalar que la ABV no significa necesariamente una reducción en toda la utilización. Más bien, implica un reequilibrio: menos ingresos evitables, pero posiblemente un mayor uso de la atención domiciliaria, los servicios ambulatorios y la outreach proactiva.
Una paradoja superable
Aunque la tensión entre los ingresos por hospitalización y los objetivos de ABV es real, no es una paradoja insalvable. La mayoría de los líderes de sistemas sanitarios comprenden que la utilización evitable representa ineficiencia, no un modelo de negocio sostenible. El verdadero trabajo radica en navegar el panorama híbrido, tanto invirtiendo en servicios upstream como evolucionando la estructura financiera para apoyarlos.
A medida que más contratos con pagadores se orienten hacia el valor, y las capacidades de datos permitan una mejor atribución y gestión de riesgos, los hospitales serán cada vez más recompensados por los resultados, no por la actividad. Las organizaciones que triunfen en este nuevo paradigma serán aquellas que reconcilien su misión de atención con una estrategia de negocio sostenible, no aferrándose al antiguo modelo de pago por servicio, sino construyendo la infraestructura y la cultura necesarias para ofrecer un valor real.
Foto: claudenakagawa, Getty Images
La Dra. Samyukta (Sam) Mullangi es directora médica de Thyme Care y oncóloga médica en Tennessee Oncology. Sam tiene un especial interés en políticas de salud, informática y modelos de pago alternativos, y cuenta con una amplia trayectoria publicando en las principales revistas académicas y científicas, incluyendo The New England Journal of Medicine, JAMA, Health Affairs, Harvard Business Review y Scientific American. Se formó en la Universidad de Michigan y en el Memorial Sloan Kettering, y obtuvo un título conjunto de MD-MBA en Harvard. Le apasiona aprovechar la tecnología y solucionar las deficiencias de los modelos de negocio para mejorar la experiencia del médico y del paciente en la atención sanitaria. En su tiempo libre, le gusta leer literatura contemporánea, probar nuevas recetas saludables y pasar tiempo con su esposo e hija.
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