El 15 de julio de 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una norma propuesta para el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS) del Año Calendario (CY) 2026. Como parte de esta propuesta, la CMS delineó un plan para eliminar la lista de Procedimientos Exclusivamente Inpatient (IPO) en un período de tres años, comenzando con la eliminación de 285 procedimientos en 2026. Este grupo inicial, mayoritariamente compuesto por servicios musculoesqueléticos junto con 16 procedimientos de otras áreas como cardiovascular, linfático, digestivo, ginecológico y endovascular, quedará inicialmente exento de revisión médica bajo la Regla de las Dos Noches. No obstante, dicha exención aplicará solo hasta que los datos de reclamaciones de Medicare demuestren que dichos procedimientos se realizan más comúnmente en entornos ambulatorios. La propuesta refleja un cambio hacia una supervisión más restrictiva de la utilización de servicios de hospitalización.
Creada por la CMS en el año 2000, la lista IPO incluye entre 1.700 y 1.800 procedimientos de alto riesgo, considerados demasiado complejos para la atención ambulatoria y que no son reembolsables bajo el OPPS. La CMS ya intentó eliminar esta lista en 2021, pero revirtió su decisión en la Norma Final del OPPS para el CY 2022. La CMS citó “una gran cantidad de comentarios de las partes interesadas durante el ciclo de reglamentación del CY 2021 y tras la emisión de la norma final, que se oponían a la eliminación de la lista IPO principalmente por preocupaciones sobre la seguridad del paciente, argumentando que la lista sirve como una salvaguardia programática crucial”. Esta reversión reflejó el temor a que la eliminación de la lista resultase en negaciones inapropiadas de servicios y crease una carga administrativa innecesaria para los hospitales y clínicos que manejan procedimientos complejos.
La eliminación propuesta de la lista IPO introduciría un nuevo riesgo de reembolso al reemplazar las protecciones categóricas con determinaciones caso por caso. Sin las protecciones de la lista, se esperaría que los médicos predijeran con antelación las posibles complicaciones para justificar un ingreso hospitalario, mientras que los equipos de revisión de utilización enfrentarían mayores exigencias de documentación y escrutinio. De finalizarse la propuesta, los hospitales podrían experimentar un aumento en las auditorías posteriores al pago, denegaciones de reembolsos y apelaciones.
La carga administrativa aumentó inmediatamente tras la remoción de la artroplastia total de cadera (THA) y la artroplastia total de rodilla (TKA) de la lista IPO en 2018. Una encuesta del 2020 de la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla halló que el 81% de los cirujanos reportaron una mayor carga de trabajo administrativo, el 54% informó necesitar obtener preautorización o apelar una denegación de la misma para admisiones inpatient al menos mensualmente, y el 61% tuvo pacientes que los contactaron por copagos inesperados cuando las cirugías se facturaron como ambulatorias. Un 10% ya había sido sometido a auditorías relacionadas con el estado de inpatient a pesar de la moratoria inicial de auditorías de la CMS.
El ahorro financiero fue un driver principal detrás de la decisión de la CMS de eliminar las THA y TKA de la lista IPO. Estudios demuestran que una TKA ambulatoria le costó a la CMS aproximadamente $8,527 menos que una estancia inpatient extendida de 3–4 días y $3,155 menos que una admisión inpatient en general. Para 2020, el 57,2% de los pacientes de Medicare con TKA fueron clasificados como ambulatorios, y el 72% de esos pacientes ambulatorios permanecieron en el hospital por más de 24 horas (con una estancia promedio de 2,7 días). En comparación con las TKA inpatient, los pacientes ambulatorios fueron dados de alta a centros de enfermería especializada con más frecuencia (3,1% vs. 2,0%), tuvieron más visitas al departamento de emergencias (5,1% vs. 3,9%) y presentaron mayores tasas de readmisión a 90 días (2,2% vs. 0,9%). Otro estudio encontró que aproximadamente un tercio de los pacientes de TKA programados para cirugía ambulatoria permanecieron más de 48 horas pero aún así fueron facturados como ambulatorios, lo que condujo a un pago insuficiente y a la pérdida de reembolsos a pesar de las estancias hospitalarias intensivas en recursos.
La salida de la lista IPO traslada más casos al estatus ambulatorio o de observación, afectando tanto los costos de bolsillo de los pacientes como su acceso a la atención post-aguda. Las estancias inpatient se facturan bajo la Parte A de Medicare, que cubre la mayoría de los costos hospitalarios y la atención en centros de enfermería especializada tras el alta. Las estancias de observación caen bajo la Parte B de Medicare, que requiere que los pacientes paguen un coseguro del 20% por todos los servicios hospitalarios y médicos y no cubre la atención de enfermería especializada post-aguda. Investigadores descubrieron que impulsar los procedimientos de revisión de TKA y THA hacia el ámbito ambulatorio resulta en copagos innecesarios para los pacientes, su exclusión de los programas de pago agrupado (bundled payments) y un acceso limitado a recursos de atención post-aguda, como instalaciones de rehabilitación y servicios de salud en el hogar.
La presión financiera de las eliminaciones de la lista IPO se ilustra con un estudio de un único hospital del programa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención (BPCI) después de que la TKA fuera removida de la lista. Los administradores del hospital cambiaron el 25% de las admisiones de Medicare por TKA a estatus de observación, descalificando esos casos del BPCI y resultando en una pérdida estimada de $24,332 en ahorros para el bundle de propiedad médica. El estudio proyectó que si el 50% de los casos de TKA se trasladaran a observación, el bundle ya no sería financieramente viable. La investigación también advierte que, a medida que los pacientes de menor riesgo se desplazan al ámbito ambulatorio, los pacientes inpatient restantes serán médicamente más complejos, incrementando los costos post-agudos y erosionando aún más los ahorros. Se han planteado preocupaciones similares para las revisiones complejas, donde los altos costos de los implantes, los tiempos de recuperación más largos y la exclusión de los programas de pago agrupado podrían hacer que estos casos sean financieramente insostenibles para los hospitales.
Trasladar más casos a la modalidad ambulatoria desincentivó la cirugía para pacientes con comorbilidades, candidatos poco idóneos para el alta el mismo día, concentrando a los pacientes más enfermos y que consumen más recursos en menos hospitales. Un estudio de cohorte encontró que, tras la remoción de la TKA de la lista IPO, los pacientes de mayor edad, de raza negra, mujeres, así como los pacientes en hospitales de seguridad, fueron menos propensos a recibir TKAs ambulatorias. Datos a nivel estatal de Nueva York mostraron similarly que los pacientes con comorbilidades significativas tenían muchas menos probabilidades de someterse a un reemplazo total de cadera o rodilla en centros de cirugía ambulatoria (ASC) en comparación con los departamentos de hospitalización, reflejando patrones de selección de los cirujanos que limitan el acceso a los ASC para pacientes más enfermos.
Si bien los estudios reflejan los resultados de la eliminación de procedimientos ortopédicos selectos, la propuesta actual de la CMS contempla eliminar la lista IPO completa, afectando a una gama mucho más amplia de cirugías complejas. De mantenerse estos patrones, es probable que se amplifiquen las consecuencias: la presión financiera, el reducido acceso para pacientes médicamente complejos y marginados, y la mayor carga administrativa.
A medida que la CMS finaliza esta política, los proveedores deben ser conscientes de los riesgos inmediatos de cumplimiento y reembolso asociados con la eliminación gradual. La norma propuesta está abierta a comentarios públicos hasta el 15 de septiembre de 2025.
Foto: kutubQ, Getty Images
Victor On-Sang es asociado de litigios en Wolfe Pincavage. Como parte del grupo de práctica de litigios, Victor brinda apoyo estratégico, operativo y de litigio a la clientela de atención médica de la firma. Aborda una amplia gama de disputas complejas del sector salud, incluyendo aquellas relacionadas con ERISA, la ACA, leyes estatales de seguros, Medicare Advantage y matters regulatorios federales y estatales.
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