“¿Qué es esta pastilla, papá?” Sostuve una cápsula colorida que saqué de su pastillero mientras hacíamos las maletas para unas vacaciones familiares. “Ni idea”, respondió encogiendose de hombros. Le insistí en que aclarara el misterio de ese medicamento con su médico de cabecera. Resultó ser un fármaco antiarrítmico que su cirujano cardiovascular le había recetado tras una cirugía de bypass coronario hacía más de dos años. Solo estaba indicado para unas semanas postoperatorias. Nadie controlaba los efectos secundarios, ni los niveles en sangre, o—lo más importante—se cuestionaba por qué aún lo tomaba.
La experiencia de mi padre no es inusual. A medida que la atención sanitaria se fragmenta, la gestión de la medicación durante las transiciones de cuidado se ha convertido en un desafío clave para la seguridad del paciente. Hasta un 80% de los pacientes dados de alta experimentan al menos una discrepancia farmacológica o una falla en la comunicación sobre cambios en su medicación hospitalaria. Cada punto de transición—en el caso de mi padre, del pre al postoperatorio, de inpatient a outpatient, y de la atención del especialista a la de primaria—crea oportunidades para una gestión inadvertida de los fármacos que puede impactar profundamente en los desenlaces clínicos.
Los clínicos deben realizar una reconciliación farmacológica regular para conocer todo lo que toman sus pacientes—y el porqué—, pero puede parecer difícil de captar completamente en una visita breve. Al combinar estrategias de baja tecnología con software que identifique oportunidades para reducir la amenaza de interacciones o complicaciones, una reconciliación medicamentosa exhaustiva y rutinaria se vuelve factible.
La complejidad y las complicaciones de las transiciones de cuidado modernas
Las transiciones de cuidado generan varios problemas de gestión de medicamentos que se ven repetidamente en la práctica clínica. Una complicación primaria que afecta a uno de cada cinco estadounidenses mayores es la polifarmacia, definida como tomar cinco o más fármacos recetados simultáneamente.
Conforme la atención se especializa y los pacientes ven a múltiples doctores, sus pastilleros pueden llenarse con medicamentos de clínicos que no se comunican. Esto puede ser peligroso. Tomar muchos fármacos aumenta la probabilidad e imprevisibilidad de las interacciones. Si, por ejemplo, un médico de urgencias añade tramadol para un dolor agudo, sin conocer la prescripción de un ISRS del paciente, se arriesga a un síndrome serotoninérgico. Pacientes a quienes se les prescriben corticoides o antibióticos por cortos periodos durante una hospitalización pueden seguir tomándolos indefinidamente si no se anotan fechas de fin claras en la HCE. A esto súmense los medicamentos de venta libre, hierbas y suplementos que toma el 75% de los pacientes. Estos suelen ser un punto ciego para los clínicos y pueden afectar los perfiles de seguridad e interactuar con los fármacos recetados. La hierba de San Juan, por instancia, puede anular la efectividad de los medicamentos para trasplante, y AINEs aparentemente benignos pueden precipitar una falla renal en pacientes susceptibles.
La polifarmacia pone a los pacientes mayores en riesgo particular. Los cambios fisiológicos del envejecimiento pueden volver peligrosos medicamentos antes seguros. Por ejemplo, las benzodiacepinas pueden aumentar las caídas, y los anticolinérgicos empeorar la cognición. Aproximadamente un tercio de los adultos mayores reciben estos medicamentos potencialmente inapropiados.
Sin una visión clara de cada medicamento, suplemento, hierba y fármaco de venta libre que toman sus pacientes, los clínicos carecen de perspectiva para saber si continuar con el régimen actual o desprescribir podría mejorar sus resultados. Resolver estos y otros problemas de gestión farmacológica requerirá que los clínicos se apropien de la lista completa de medicamentos de sus pacientes, pero necesitan las herramientas y estrategias adecuadas para hacerlo.
Equilibrando enfoques de alta y baja tecnología para la gestión de medicamentos
Los datos y la tecnología apoyan cada vez más la gestión farmacológica. Los clínicos pueden usar datos de prescripción y de la HCE para reconciliar listas de medicamentos activos con las recetas dispensadas, señalar interacciones o especificar la indicación (por ejemplo, “para la presión arterial”) para mejorar la comprensión del paciente. Los portales del paciente les permiten compartir qué medicamentos toman, y las referencias de información farmacológica pueden ayudar a identificar pastillas misteriosas u ofrecer información prescriptiva detallada.
Pero la precisión de estas tecnologías depende enteramente de la calidad de sus datos. Cuando las listas de medicamentos activos no se actualizan tras visitas al especialista, las HCE no son interoperables, o los pacientes no reportan fármacos de venta libre, incluso los sistemas de apoyo a la decisión clínica más sofisticados fallarán.
Una forma de superar las limitaciones de datos tecnológicos es volver a lo básico, con una revisión anual de medicamentos “en la bolsa marrón”. Se pide a los pacientes que metan en una bolsa todos sus fármacos recetados, de venta libre, hierbas y suplementos—en sus envases originales—y los lleven a la consulta de primaria para documentarlos. Registrar cada ítem lleva tiempo, pero este enfoque de baja tecnología hace visible lo que la tecnología pasa por alto. Las dosis de insulina que los pacientes omiten o dividen por su alto coste, los suplementos herbales nunca revelados, y, como en el caso de mi padre, los medicamentos a corto plazo que siguen en el pastillero, salen a la luz, ofreciendo una oportunidad tangible para verificar interacciones e identificar fármacos inapropiados.
Mirando hacia adelante
Una gestión óptima de la medicación durante las transiciones requiere enfoques híbridos. La tecnología debe seguir avanzando hacia la interoperabilidad, pero no podemos esperar a que los sistemas sean perfectos. Cada encuentro clínico debe verse como una oportunidad de reconciliación farmacológica. Los clínicos de atención primaria deben preguntar rutinariamente por todos los medicamentos y suplementos, y animar a los pacientes a hacer la “revisión de la bolsa marrón” una vez al año.
Como coordinadores en jefe, las consultas de atención primaria son responsables de toda la lista de medicamentos, sin importar quién prescribió qué. Debemos reconocer que la seguridad farmacológica es un desafío de comunicación y coordinación que requiere atención sistemática a los riesgos predecibles de un sistema sanitario cada vez más fragmentado.
Foto: bong hyunjung, Getty Images
Anne Meneghetti, MD, es la ejecutiva médica que lidera el equipo de Información Médica en epocrates. Tras formarse en medicina interna, neumología y cuidados críticos, trabajó en política sanitaria antes de unirse al equipo de epocrates en 2006. Su equipo crea y cura herramientas de apoyo a la decisión clínica para los momentos de la atención.
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