Veradigm, una empresa que ofrece servicios de cámara de compensación para revisar y verificar la precisión de los datos de reclamaciones, se encuentra en el corazón de una evolución de datos en el sector sanitario. En una entrevista, Will Barnett, Gerente Senior de Soluciones de Veradigm, habló sobre las capacidades de la cámara de compensación de este proveedor de tecnología sanitaria y cómo está ayudando a gestionar la relación entre pagadores y proveedores en apoyo de las estrategias de atención basada en la evidencia y de valor.
En Veradigm, ¿qué papel juegan los datos de reclamaciones en el avance de las estrategias de atención basada en valor, especialmente cuando los datos clínicos están fragmentados o son tardíos?
Cuando lo reduces a lo esencial, el papel de la atención basada en valor es obtener mejores resultados con menos dinero. Intentamos que los pacientes estén más sanos y gastar menos. Es un objetivo ambicioso, y cuando comienzas a desglosarlo, necesitas algunos puntos de referencia. Necesitas saber qué gasta la organización por paciente y cuáles son las tasas de reingreso hospitalario. ¿Cuántas personas acuden al servicio de urgencias? ¿Cuántas de esas visitas son evitables? Este es el tipo de información que aparece en los datos de las reclamaciones.
¿Cómo se comparten los datos de las reclamaciones con los proveedores para apoyar una atención basada en la evidencia más coordinada?
Se relaciona con la primera pregunta. Creo que ya sabes que cuando hablamos de identificar lagunas en la atención y encontrar el momento correcto para que el proveedor intervenga, eso está en los datos de las reclamaciones. Esas decisiones pueden complementarse con los datos de las reclamaciones. Analizamos cómo estamos satisfaciendo las necesidades de los pacientes de alto riesgo, pensando en la gestión de condiciones crónicas. Esas son las cosas que, como sabes, los datos de reclamaciones pueden revelar.
¿Cuáles son algunos de los desafíos comunes a los que se enfrentan los pagadores en relación con los datos de las reclamaciones? ¿Cómo les está ayudando a abordarlos?
Cuando hablo con las organizaciones de pagadores, el mayor desafío al que se enfrentan desde la perspectiva de las reclamaciones es que hay demasiadas fuentes de datos. Puedes tener quizás cinco proveedores que reciben reclamaciones en lo que llamamos su puerta de entrada, y eso se vuelve un poco caótico. Los mayores retos son la limpieza de los datos y, en segundo lugar, cómo los proveedores gestionan los rechazos de las reclamaciones. Puede haber un proveedor de atención primaria que presenta reclamaciones y recibe pocos rechazos. No necesariamente se esfuerzan tanto en gestionar esos rechazos como quizás lo haría un cirujano ortopédico. En el caso del cirujano ortopédico, puede tener menos reclamaciones pero más rechazos, donde estos últimos tienen un mayor impacto en los resultados financieros.
¿Cuáles son algunas de las tendencias más prometedoras en la colaboración entre pagadores y proveedores que están posibilitadas por los datos de reclamaciones y que usted está observando?
La oportunidad de solucionar los problemas que acabo de mencionar. Creo que cuando observas la estructura y el formato de los datos, la limpieza de los datos cuando proveedores y pagadores trabajan juntos y colaboran, utilizando herramientas como las cámaras de compensación, existe una muy buena oportunidad de obtener datos buenos y limpios desde la primera vez. Creo que esa ha sido una tendencia donde he visto un impacto positivo en los últimos años.
¿Hay algún cambio regulatorio o normativo en el horizonte que pueda afectar a cómo se utilizan, reportan o comparten los datos de las reclamaciones?
Siempre hay cambios regulatorios y normativos en el horizonte. El que tengo ahora mismo en mi puerta es el requisito de autorización previa en 2027, cuando se obligue a los proveedores a poder realizar al menos una transacción electrónica de autorización previa. En nuestro negocio, donde tenemos un canal para proveedores y otro para pagadores, estamos viendo ambas caras de la moneda. Pero ese requisito está impulsando a los proveedores a adoptar esa transacción para poder cumplir con el plazo, y también al lado de los pagadores. Ellos tienen que poder aceptarla cuando el proveedor la envía.
¿Puede compartir alguna iniciativa reciente en la que los datos de reclamaciones hayan sido cruciales para un resultado positivo, ya sea internamente o en una asociación entre pagador y proveedor?
Proporciona un contexto histórico muy valioso, tanto para el pagador como para el proveedor. Lo que sabes cuando tienes esos datos, cuando tienes reclamaciones tramitadas, es que eres capaz de priorizar mejor tu trabajo. Realmente puedes encaminarte hacia resultados exitosos.
Con nuestro producto de envíos, los datos de los encuentros se consolidan y luego se devuelven al pagador trimestralmente para su reembolso por parte de los pagadores gubernamentales. Así que estás agregando y te aseguras de tener todos los datos para reportar al pagador y para que el pagador reporte al gobierno. Tenemos un cliente que tiene una necesidad bastante específica en sus datos. Es un código concreto que deben tener para enviar a Medicare y recibir el reembolso por tipos específicos de afecciones. Durante tres trimestres, no tuvieron este código en los datos. Esto causó un gran retraso en sus pagos por parte de Medicare. Al trabajar con nosotros, la cámara de compensación, pudimos implementar lo que llamamos una ‘edición’, de modo que si un proveedor enviaba una reclamación sin el dato que este cliente necesitaba, podíamos devolvérsela al proveedor antes de que se enviara al pagador.
Pongamos que un paciente tiene dolor de cabeza, y el pagador dice: OK, para todos los pacientes con dolor de cabeza que vea el médico, tienen que anotar si estaban deshidratados. Yo soy la cámara de compensación en el medio. Cuando se envía esa reclamación, puedo revisarla y ver si incluye la comprobación de la deshidratación. Si no la tiene, puedo devolvérsela al proveedor para que la añada. Anteriormente, esa reclamación llegaba completa al pagador y se estancaba durante semanas, quizás meses, antes de ser reportada al CMS. Entonces el CMS decía que esto no funcionaba, porque el médico no había indicado que comprobó la deshidratación. La cantidad de tiempo que toma cerrar ese ciclo es el peor de los casos. Pero si pones una buena cámara de compensación entre la organización proveedora y el pagador, podemos verificar esas cosas y asegurarnos de que se comparten los datos correctos.
¿Cómo están utilizando los pagadores herramientas de inteligencia artificial o análisis predictivo para mejorar los conocimientos extraídos de los datos de reclamaciones?
Hay una tonelada de casos de uso. Tenemos un centro de excelencia en IA dentro de Veradigm que está explorando muchas posibilidades interesantes. Solo desde un punto de vista conceptual, existen aplicaciones para la codificación, aplicaciones para el análisis de tendencias de denegación. Pero también hay incertidumbre y peligro potencial. Estamos siendo cautelosos. Usamos los datos de manera responsable y nos aseguramos de que siempre haya un humano en el ciclo. Creo que, desde la perspectiva de las tendencias de denegación, hay una gran oportunidad para analizar lo que normalmente se aprueba, lo que *tipicamente* se deniega y cómo podemos solucionarlo.
¿Cómo están cambiando las API y los estándares FHIR la forma en que los pagadores intercambian y actúan sobre los datos de reclamaciones en el ecosistema?
Están haciendo que todo sea mucho más interoperable. Hacen que el intercambio de datos sea mucho más fácil y rápido. Facilita que las organizaciones se conecten entre sí. Nos ha permitido formatear mejor nuestros datos. En realidad, los desafíos son que no están ampliamente adoptados. Si acaso, podríamos estar avanzando más rápido.
¿De qué manera están utilizando las organizaciones los datos de reclamaciones para identificar proactivamente lagunas en la atención, pacientes de alto riesgo y posibles fraudes?
Tenemos productos que identifican lagunas en la atención en el punto de cuidado. Utilizamos datos de reclamaciones, datos clínicos y análisis de riesgo, todo integrado en un solo producto para ayudar a los médicos a visualizar quién está en su agenda, de qué necesitan hablar y cuándo, para así poder ofrecer una imagen completa al pagador y, en última instancia, complementar ese viaje de atención.
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