La presión financiera en Medicare Advantage: Más allá de los recortes obvios
Hace varios años, durante una revisión presupuestaria en una organización de Medicare Advantage que dirigía, nuestro equipo financiero señaló un problema familiar: los costos médicos aumentaban más rápido que los ingresos proyectados. En teoría, la solución parecía sencilla: incrementar los copagos, recortar un beneficio de transporte que ayudaba a los adultos mayores a llegar a sus citas, ajustar algunos contratos con proveedores y expandir las autorizaciones previas para ciertos servicios.
Ninguno de esos cambios parecía drástico por sí solo.
Sin embargo, en conjunto, reconfiguraron sutilmente la experiencia de cuidado de los afiliados. El acceso se volvió un poco más difícil. Las opciones, un poco más limitadas. La fricción, ligeramente mayor.
Así es como se manifiesta la presión financiera en Medicare Advantage: no mediante recortes repentinos, sino a través de una recalibración constante que los beneficiarios perciben mucho antes que los legisladores.
Cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron su Aviso Preliminar reciente, sugiriendo que los ingresos de Medicare Advantage podrían mantenerse prácticamente planos hasta 2027, muchos fuera de la industria lo vieron como tecnicismos. Dentro del sistema, se entendió como un punto de inflexión.
Durante más de una década, Medicare Advantage se benefició de factores estructurales favorables: crecimiento en la inscripción a medida que los adultos mayores optaban cada vez más por planes privados, aumentos en las tasas que generalmente seguían la inflación médica, y flexibilidad financiera que permitía beneficios ampliados y coordinación de la atención. El crecimiento ayudó a absorber ineficiencias y postergó decisiones difíciles.
Ese colchón ya se ha ido reduciendo.
En los últimos dos años, los planes han comenzado a absorber el impacto del modelo de ajuste de riesgo V28, una recalibración destinada a alinear mejor los pagos con la verdadera complejidad clínica. Si bien los objetivos de la política son sólidos, la realidad operativa ha sido una reducción significativa en los ingresos por riesgo para gran parte de la industria, coincidiendo con un momento de aceleración de los costos médicos. Para muchas organizaciones, el V28 funcionó efectivamente como un endurecimiento anticipado de las tasas, forzando rediseños de beneficios, controles de costos y renegociaciones con proveedores mucho antes de cualquier aplanamiento formal de los pagos base.
Superponer ingresos planos sobre este cambio intensifica la presión.
La escasez de mano de obra continúa impulsando los salarios al alza. La consolidación hospitalaria ha fortalecido el poder de fijación de precios de los proveedores. El gasto farmacéutico, particularmente en terapias para enfermedades crónicas y especializadas, se mantiene elevado. En términos reales, un financiamiento plano en este entorno no es neutral: representa una contracción en los recursos disponibles para brindar una atención coordinada y de alta calidad.
Esta transición refleja que Medicare Advantage alcanza su madurez. A medida que el programa se convierte en la forma dominante de cobertura de Medicare, una mayor disciplina fiscal es inevitable y apropiada. El crecimiento por sí solo ya no puede enmascarar la ineficiencia. El rigor operativo debe reemplazar al impulso.
Pero el ritmo del ajuste importa.
Medicare Advantage fue diseñado para corregir las debilidades estructurales del sistema de pago por servicio tradicional, promoviendo la atención coordinada, los servicios preventivos y la responsabilidad sobre el costo total y los resultados. Su éxito ha dependido no solo del control de costos, sino de la inversión sostenida en programas clínicos, tecnología y alianzas con proveedores que mantienen a los adultos mayores más saludables y fuera de los hospitales.
Cuando la presión financiera se intensifica, especialmente de manera abrupta, esas inversiones suelen ser las primeras en cuestionarse.
El impacto rara vez se manifiesta como recortes notorios a los beneficios. En cambio, emerge gradualmente a través de redes más estrechas, una gestión de la utilización más estricta, y reducciones silenciosas en beneficios complementarios como dental, visión, transporte y apoyo en el hogar. Cada paso puede parecer modesto de forma aislada. En conjunto, remodelan el acceso y la experiencia de millones de adultos mayores.
Las relaciones con los proveedores también se tensarán. Con menos margen financiero, los aumentos rutinarios de tarifas se vuelven más difíciles de absorber, intensificando las negociaciones sobre el reparto de riesgo y las expectativas de desempeño. Algunos grupos de proveedores podrían reducir su participación o salir de Medicare Advantage por completo, reduciendo potencialmente la continuidad y la elección en ciertos mercados.
Dentro de los planes de salud, la era de la disciplina ya es visible: la contratción se ralentiza, los umbrales de inversión aumentan, la automatización se acelera. Los líderes se ven obligados a distinguir claramente entre las iniciativas que generan un valor clínico y financiero real, y aquellas sostenidas por la economía más fácil del pasado. Con el tiempo, esto puede fortalecer a las organizaciones. A corto plazo, una compresión abrupta arriesga privilegiar el recorte de costos inmediato sobre la mejora del sistema a largo plazo.
Los inversores están ajustando sus expectativas en consecuencia. Medicare Advantage sigue siendo atractivo, pero el éxito depende cada vez más de la escala, la ejecución y los modelos de atención diferenciados, más que de la expansión rápida. Los planes más pequeños y regionales enfrentan una creciente presión de consolidación, ya que los costos fijos consumen una mayor parte de ingresos más planos.
Nada de esto sugiere que Medicare Advantage esté roto. Refleja un programa que entra en la fase a la que todo sistema de salud importante llega eventualmente, donde la sostenibilidad, los resultados y la eficiencia reemplazan al crecimiento como las medidas centrales del éxito.
Sin embargo, hay una diferencia importante entre una disciplina fiscal saludable y una contracción desestabilizadora.
Una recalibración significativa al alza en el Aviso Final, que refleje más de cerca la inflación médica subyacente y el impacto acumulado de cambios recientes como el V28, no revertiría la maduración del programa. Simplemente permitiría que la transición se desarrolle de una manera más estable y predecible.
Las tasas bien calibradas ayudan a preservar el acceso de los beneficiarios, mantener la participación de los proveedores y sostener las inversiones que previenen hospitalizaciones, gestionan enfermedades crónicas y mejoran los resultados. Una sub-calibración arriesga acelerar la erosión silenciosa de beneficios y redes, de maneras que finalmente socavan el valor que Medicare Advantage fue creado para entregar.
Los críticos argumentan con razón que Medicare Advantage debe seguir mejorando la eficiencia, fortaleciendo la integridad del ajuste de riesgo y reduciendo el desperdicio administrativo. La disciplina es esencial. Pero la disciplina funciona mejor cuando se basa en el costo real de brindar atención a una población que envejece y es cada vez más compleja.
La inflación médica no es teória. La escasez de personal no es temporal. La complejidad clínica sigue en aumento, sin mencionar la agresividad con la que algunos proveedores utilizan la inteligencia artificial para “upcodear” la atención (y encarecerla). Ignorar estas realidades arriesga trasladar la presión de costos aguas abajo, de maneras que perjudican el acceso en lugar de mejorar el valor.
El desafío para los legisladores es lograr el equilibrio: fomentar el rigor sin debilitar involuntariamente un programa que ahora atiende a la mayoría de los beneficiarios de Medicare.
Independientemente de la cifra final, Medicare Advantage ha entrado en su era de disciplina. El crecimiento ya no compensará la ineficiencia. Los líderes serán definidos por su capacidad para ofrecer mejores resultados a un costo sostenible.
Pero una calibración cuidadosa de las tasas puede determinar si esta transición fortalece al programa, o lo tensiona innecesariamente.
La era del dinero fácil ha terminado. El próximo capítulo debe tratar sobre el valor duradero. El Aviso Final ofrece una oportunidad para guiar sabiamente esa evolución.
Foto: designer491, Getty Images
Sachin H. Jain, MD, MBA es Profesor Adjunto de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y recientemente dejó su cargo como Presidente y Director Ejecutivo de CareMore y Aspire Healthcare.
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