La adopción de programas de atención basada en el valor (ABV) ha continuado expandiéndose. Por ejemplo, la participación de pagos de salud de programas ABV que asumen riesgos donde los proveedores podrían perder ingresos si no cumplen con los objetivos de calidad o costos alcanzó el 28.5% en 2023, frente al 12.5% en 2019.
A pesar de este crecimiento constante, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) implementarán un cambio significativo de política en 2026. Por primera vez, ciertos hospitales deben participar en uno de sus programas.
Aproximadamente 750 hospitales en áreas estadísticas básicas seleccionadas alrededor de los EE. UU. deberán participar en el programa Transforming Episode Accountability Model (TEAM) de cinco años de CMS. Los hospitales seleccionados serán responsables de los costos y resultados de los beneficiarios de Medicare de tarifa por servicio durante 30 días después de que reciban uno de los cinco procedimientos quirúrgicos de alto volumen: reemplazo de articulación de extremidad inferior, tratamiento quirúrgico de fractura de cadera de fémur, fusión espinal, injerto de bypass de arteria coronaria y procedimiento mayor de intestino.
Estos representan aproximadamente el 15% de los ingresos de Medicare de los hospitales y perder el precio objetivo afectará la línea de fondo.
El comienzo de la nueva normalidad
TEAM está diseñado para reducir parte de los $47.6 mil millones que CMS gasta cada año en readmisiones dentro de los 30 días posteriores al alta. Sin embargo, desde un nivel más alto, TEAM también ayudará a CMS a avanzar en su objetivo de inscribir a todos los beneficiarios de Medicare tradicional en un acuerdo de atención responsable para 2030. Eso significa que el éxito en TEAM probablemente dará a las organizaciones una ventaja cuando el próximo mandato de ABV de CMS se convierta en realidad.
Es importante señalar que si TEAM mejora significativamente los resultados clínicos y reduce los costos, los hospitales y sistemas de salud pueden esperar más programas de atención basada en el valor expandidos.
Prepararse para este entorno impulsado por la atención basada en el valor requiere un enfoque de atención más proactivo de lo que algunas organizaciones proveedoras están acostumbradas. Evolucionar hacia una organización más proactiva requiere no solo más datos, sino también las ideas correctas de entornos de atención que anteriormente eran puntos ciegos, como la atención postaguda. Esta estrategia preventiva basada en datos se ha implementado en varios sistemas de salud líderes utilizando ese conocimiento y experiencia para prepararse para la Nueva Normalidad de la atención médica.
Tiempo para el trabajo en equipo
A corto plazo, la participación en TEAM podría tener un efecto significativo en el desempeño financiero de los hospitales por dos razones principales:
A partir del segundo año de TEAM, los hospitales podrían perder ingresos. Similar a otros programas de pago global que CMS ha implementado, si los gastos de los pacientes superan el pago por el episodio, los hospitales deberán cubrir el exceso.
Los límites de costos o “precios” se basan en la región geográfica de un hospital, no en sus costos históricos individuales. Los hospitales grandes en áreas metropolitanas típicamente más costosas que participan en TEAM podrían estar en desventaja, incluso si ofrecen consistentemente mejores resultados.
Según una estimación, los hospitales podrían perder hasta $1,750 por episodio de atención si ocurren costos inesperados, como pacientes que son readmitidos dentro de los 30 días. Multiplicado por miles o decenas de miles de procedimientos al año, los hospitales no preparados podrían perder millones de dólares anualmente.
Riesgo fuera de las cuatro paredes
Un aspecto significativo en la preparación para TEAM es que los hospitales revisen su red de instalaciones de atención postaguda (PAC), a donde muchos pacientes serán trasladados después del procedimiento. Esto se debe a que entre el 21% y el 53% de los gastos asociados con los procedimientos designados del programa TEAM ocurren después de que los pacientes salen de los hospitales.
No solo podría ocurrir una gran parte de los gastos fuera de las paredes de un hospital, sino que las instalaciones de cuidados especializados (SNF) y otros proveedores de PAC, conocidos como colaboradores bajo el modelo TEAM, también asumen la mayor parte de la responsabilidad de prevenir costosas readmisiones hospitalarias. Beneficiaría enormemente a los hospitales si sus gerentes de atención tuvieran visibilidad continua sobre el estado de salud y la trayectoria de los pacientes durante las admisiones postagudas.
Sin embargo, los métodos que la mayoría de los hospitales utilizan para monitorear la salud y el cuidado de sus pacientes en instalaciones de PAC son anticuados según los estándares actuales. Los pacientes suelen ser transferidos con una pila de formularios en papel y otra documentación del hospital para que los clínicos en el SNF los interpreten e ingresen en su expediente electrónico de salud (EHR). A medida que los pacientes se recuperan y se rehabilitan, los clínicos del hospital y de la instalación de PAC aún intercambian la mayoría de las actualizaciones a través de fax o teléfono.
Las coordinaciones de cuidado y colaboración inconsistentes e ineficientes como estas inevitablemente aumentan el riesgo de que las complicaciones postoperatorias o eventos adversos pasen desapercibidos hasta que el paciente necesite atención de emergencia y rehospitalización. Ambos resultados probablemente aumentarían los costos del episodio sobre los límites de precios de TEAM.
Iluminando el agujero negro
Los líderes y clínicos de los hospitales a menudo se refieren a esta falta de visibilidad sobre el cuidado postagudo de sus pacientes como “el agujero negro”. Dada la naturaleza de los riesgos, muchos hospitales y sistemas de salud han tomado medidas necesarias para cambiar los protocolos de monitoreo de la atención postaguda mediante el uso de datos en tiempo real y herramientas de colaboración de cuidados accesibles.
Estas tecnologías ofrecen conectividad a los EHR de las instalaciones de PAC, incluso para instalaciones que los hospitales podrían considerar “fuera de la red”. Desde el EHR del hospital, los gerentes de atención pueden monitorear el viaje de cada paciente las 24 horas del día, independientemente de los niveles de personal o disponibilidad de la instalación de atención postaguda.
De manera similar, con las mismas herramientas, los hospitales pueden evaluar con precisión la probabilidad de readmisión hospitalaria de los pacientes en siete o 30 días a través de puntajes de riesgo algorítmicos basados en datos de medicamentos, notas de terapia, resultados de laboratorio, notas de progreso y signos vitales. El puntaje permite a los gerentes de atención identificar a los pacientes de mayor riesgo e intervenir antes de que se requiera una visita al departamento de emergencias o rehospitalización, aumentando significativamente los costos totales de un episodio.
Como se mencionó anteriormente, el modelo TEAM incluye colaboradores que trabajan con hospitales para garantizar transiciones de atención fluidas y resultados de pacientes mejorados. Estos incluyen no solo hogares de ancianos, sino también agencias de atención domiciliaria, instalaciones de rehabilitación de pacientes hospitalizados u otros proveedores de PAC. Los colaboradores asumen la responsabilidad financiera por sus partes del pago global y pueden recibir incentivos financieros por brindar atención de alta calidad y rentable. Son asistidos por agentes de colaboración, que manejan las distribuciones financieras, incluidos los pagos de participación en las ganancias (recompensas por ahorros de costos y mejoras de calidad).
Por último, evolucionar hacia una estrategia de gestión de cuidados postagudos conectada y basada en datos ayuda a los hospitales a controlar los costos de los episodios identificando colaboradores que comparten su compromiso con la calidad y la eficiencia, y construyendo una red alrededor de esos socios. Por ejemplo, los hospitales pueden crear tableros de puntuación basados en métricas clave de desempeño como tasas de readmisión a 30 días, tasas de transferencia y duración de la estadía. Los hospitales también pueden rastrear y comparar las instalaciones de PAC en sus redes, basándose en métricas de calidad de CMS, datos de inspección de salud, desempeño de personal, tasas de rehospitalización y visitas al departamento de emergencias.
Incorporar estas estrategias y socios ayuda a los hospitales a tener un mejor control sobre los costos de los episodios, mejorar la coordinación de la atención y obtener mejores resultados para los pacientes. A su vez, los colaboradores se benefician al compartir los ahorros, asegurar sólidas tuberías de referencia y mejorar la eficiencia de la atención. Ambos grupos alinean incentivos para mejorar la calidad de la atención mientras mantienen los costos dentro del marco de pago global.
¿Dónde acudir?
A medida que los hospitales consideran sus opciones para abordar el mandato de TEAM, deben considerar las siguientes acciones:
Buscar socios con amplias redes de colaboración que puedan ofrecer visibilidad del paciente en entornos de PAC para controlar costos y mejorar resultados.
Considerar asesores con un historial de ayudar a los hospitales a reducir los reembolsos perdidos, disminuir las readmisiones evitables y las penalizaciones, y mejorar la satisfacción del paciente.
Explorar la tecnología que reduce significativamente o elimina las actividades manuales de gestión de datos en favor de orientación fácilmente interpretable y accionable, como identificar a los pacientes con mayor riesgo de readmisión y clasificar los proveedores de PAC.
El valor de la preparación
Durante años, CMS ha declarado y desarrollado numerosos programas voluntarios que demuestran su creencia en la ABV como la estrategia de atención de mayor calidad y más rentable para sus beneficiarios y proveedores participantes. El programa TEAM representa un paso significativo en el compromiso de la agencia y probablemente influirá a los pagadores privados en un camino similar.
Las organizaciones proveedoras, que dependen de CMS para casi la mitad o más de sus ingresos, deben reconocer la oportunidad presentada en TEAM para preparar y equipar sus organizaciones para este futuro de atención basada en el valor. La estrategia y flujos de trabajo de atención proactivos resultantes respaldarán la sostenibilidad a largo plazo del hospital y probablemente mejorarán los resultados y experiencias de los pacientes.
Fuente: skynesher, Getty Images
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