Acuerdo millonario de Kaiser Permanente por presuntas irregularidades en Medicare Advantage
Cinco afiliadas de Kaiser Permanente han acordado pagar 556 millones de dólares al Departamento de Justicia de EE. UU. para resolver las alegaciones, bajo la Ley de Reclamaciones Fraudulentas, de que inflaron indebidamente los pagos del programa Medicare Advantage.
Las entidades involucradas en el acuerdo, anunciado el 14 de enero, son: Kaiser Foundation Health Plan Inc., Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, The Permanente Medical Group Inc., Southern California Permanente Medical Group y Colorado Permanente Medical Group. Se les acusó de haber presentado, entre 2009 y 2018, códigos de diagnóstico inválidos o no respaldados para pacientes en sus planes Medicare Advantage, con el fin de obtener pagos gubernamentales más elevados.
El Departamento de Justicia sostuvo que Kaiser presionaba a sus médicos para que añadieran diagnósticos a las historias clínicas después de las visitas de los pacientes, diagnósticos que no estaban relacionados con la consulta original. Esta práctica violaría las normas de ajuste de riesgo del CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid).
Los pagos de Medicare Advantage se ajustan según el riesgo; es decir, las aseguradoras reciben una mayor compensación por pacientes con condiciones más graves. Por lo tanto, una codificación inexacta puede inflar los desembolsos federales.
“Medicare Advantage es un programa vital que debe servir a las necesidades de los pacientes, no a los beneficios corporativos”, declaró Craig Missakian, fiscal federal del distrito norte de California. “El fraude a Medicare le cuesta al público miles de millones anualmente, así que cuando un plan de salud presenta información falsa a sabiendas para obtener pagos más altos, todos — desde los beneficiarios hasta los contribuyentes — salen perdiendo”.
La demanda también alegó que Kaiser establecía objetivos e incentivos vinculados al rendimiento en la codificación, además de ignorar advertencias internas sobre estas prácticas.
Kaiser no ha admitido culpabilidad, pero afirmó que llega a este acuerdo para evitar un litigio prolongado.
“Varias aseguradoras importantes han enfrentado un escrutinio gubernamental similar respecto a los estándares y prácticas de ajuste de riesgo de Medicare Advantage, lo que refleja desafíos generalizados en la aplicación de estos requisitos. El caso de Kaiser Permanente no trataba sobre la calidad de la atención que recibieron nuestros miembros. Se trataba de una discrepancia sobre cómo interpretar los requisitos de documentación del programa de ajuste de riesgo de Medicare”, señaló el sistema de salud en un comunicado enviado a MedCity News.
Este acuerdo constituye uno de los casos más cuantiosos hasta la fecha relacionados con el ajuste de riesgo de Medicare Advantage, lo que subraya el mayor escrutinio federal sobre este programa.
El Departamento de Justicia parece estar enfocándose cada vez más en los planes de salud por prácticas de codificación que, según afirma, incrementan indebidamente los costos para los contribuyentes — una señal de que la vigilancia en este ámbito probablemente continuará.
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