Recientemente, al recibir mi vacuna anual contra la gripe en la farmacia local, la visita fué un microcosmos de la informática sanitaria en primera línea. Mi vacunación se registró sin problemas tanto en el sistema online de la farmacia como en el HIE estatal; la tecnología funcionó como se esperaba. Mientras, otra cliente mantuvo una larga discusión con el farmacéutico por inconsistencias en la duración de su receta de medicación crónica, causadas por las reglas informatizadas de pago y la consiguiente confusión sobre el copago. Fueron necesarios varios viajes al ordenador del farmacéutico para llegar a una resolución cuasi-razonable. Aquí, la interoperabilidad moderna brillaba por su ausencia. Uno puede imaginar fácilmente unas pocas conexiones API entre la HCE de esa paciente, el sistema de receta electrónica, el PBM y el pagador que hubieran eliminado este frustrante ir y venir.
Hoy, la complejidad clínica y financiera del sistema sanitario estadounidense exige comunicaciones informatizadas que ofrezcan un servicio eficiente sin necesidad de intervención humana. Todas las demás grandes industrias de servicio lo han resuelto: por ejemplo, ¿cuándo fue la última vez que tuviste que hablar con alguien en Amazon? Esto plantea la pregunta: ¿por qué la atención sanitaria no ha logrado el mismo nivel de interacción digital fluida?
Nuestro sistema de pago fue diseñado para separar la prestación de la atención del pago por la misma – no literalmente desde el nacimiento, pero sí desde la Ley de Estabilización de la Segunda Guerra Mundial de 1942, que hizo la atención sanitaria previa a impuestos y, por tanto, basada en el empleador. Eliminar al paciente como comprador directo de la atención ha creado una desconexión duradera entre la prestación clínica y la disciplina de mercado en precios y acceso. El resultado ha sido la balcanización de la informática sanitaria, ya que los participantes económicos optimizan para sus propios entornos de reembolso en lugar de para proporcionar valor a los pacientes. Ahora vemos grandes sistemas de prestación que se consolidan para ganar poder de fijación de precios frente a los pagadores, los PBMs comportándose como PBMs, y los pagadores tratando de caminar la delgada línea entre el volumen y la atención “basada en valor” (valor para el pagador, no necesariamente para el paciente). Muchos de estos modelos de negocio dependen, de hecho, de una informática fragmentada para sostener prácticas empresariales opacas y a veces anticompetitivas.
Mientras, en el resto de nuestras vidas como consumidores, la competencia prospera gracias a API efectivas que ofrecen servicio y comunicaciones instantáneas – ya sea en compras, viajes, finanzas o entretenimiento. En la sanidad, estas mismas expectativas digitales están siendo cada vez más impuestas mediante políticas gubernamentales. La Ley Cures del Siglo XXI de 2016, por ejemplo, exige APIs que permitan el acceso “sin esfuerzo especial” y prohíbe el “bloqueo de información” entre proveedores, fabricantes de HCE y redes. Sobre esa base, las agencias del HHS, incluyendo la ONC y la CMS, han emitido múltiples regulaciones – desde la Regla Final de la Ley Cures de la ONC de 2020 hasta las reglas 9115 y 0057 de la CMS, y ahora los requisitos HTI4 – todas las cuales presionan por una verdadera interoperabilidad entre contrapartes a través de APIs estandarizadas.
Mientras algunos actores establecidos discuten y presionan en contra de las leyes y regulaciones que exigen interoperabilidad moderna, la dinámica más importante será la doble tenaza del disgusto público con los costes sanitarios y la creciente brecha entre las expectativas del consumidor impulsadas por el teléfono móvil y el rendimiento del sistema sanitario. ¿Es siquiera posible buscar atención médica desde tu teléfono? ¿Es posible apelar una decisión adversa de autorización previa desde una aplicación? ¿Puedes mantener una conversación significativa con tu asegurador usando una app?
Hablando como paciente, dedico aproximadamente cien horas al año en espera tratando de comunicarme con “centros de llamadas”. Escuchar mensajes repetitivos cada 15 minutos de un empleado en un centro de llamadas externalizado al otro lado del planeta, que atiende a 2 o 3 clientes más también en espera, no es satisfactorio. Esto es especialmente cierto porque, como profesional del sector, sé que la conversación subyacente es clínica y economicamente innecesaria.
Mientras esperamos una reforma del pago y la siguiente tanda de requisitos de interoperabilidad para eliminar esas interacciones, será importante que proveedores y pagadores reflexionen sobre su papel en un mundo digital moderno cada vez más “API-first”. Ya sea a través de planes con deducibles altos, copagos crecientes o requisitos para que proveedores y pagadores habiliten aplicaciones, los consumidores ganarán y ejercerán cada vez más su poder de elección. Las APIs están tocando a proveedores y pagadores en las interacciones proveedor-pagador y pagador-pagador, ya que las agencias del HHS (CMS y ASTP/ONC) tienen requisitos para estos que entrarán en vigor en poco más de un año.
Las APIs que impulsan las comunicaciones modernas están cada vez más disponibles. Un código bien escrito y un software empresarial bien arquitectonizado deberían apoyar fácilmente múltiples estrategias de negocio impulsadas por APIs. La interoperabilidad moderna se construye sobre APIs RESTful y JSON – y, en sanidad, sobre una instanciación específica: FHIR. Estas son tecnologías bien comprendidas y ampliamente adoptadas; de hecho, toda la economía de las aplicaciones móviles funciona con APIs RESTful y JSON. Debemos trabajar para eliminar los faxes y tecnologías equivalentes (o peores) como TEFCA, que en última instancia están diseñadas para generar fricción. Los algoritmos modernos pueden hacer mucho mejor que la fricción en la asignación de la atención.
Las estrategias de API orientadas al consumidor son complejas y a la larga tendrán que integrarse con el concepto del “yo conectado”, a medida que los pacientes estén cada vez más motivados para mantener su salud. Sin embargo, los contratos de valor entre pagador y proveedor pueden beneficiarse inmediatamente de las APIs RESTful modernas que permiten comunicaciones compartidas en tiempo real o casi real tiempo entre pagadores y proveedores.
En medio del continuo drama político sobre cómo pagar la atención sanitaria, muchas políticas federales, incluyendo Medicare Advantage y Medicaid gestionado, están forzando decisiones activas de asignación de cuidados. Los mecanismos habituales para el pago diferencial – diseño de red, gestión de casos, medición de calidad y autorización previa – dependen cada vez más de APIs capaces de manejar no solo datos de reclamaciones, sino, lo que es más importante, los datos clínicos cruciales para una toma de decisiones inteligente. Las APIs permitirán e impulsarán estas comunicaciones fluidas.
Sistema sanitario de EE.UU.: bienvenido al mundo moderno, “API-first”.
Foto: nevarpp, Getty Images
Donald Rucker, MD es Director de Estrategia de 1upHealth, donde ayuda a definir la dirección de las innovaciones continuas de la empresa en computación habilitada por FHIR y las lleva a los clientes para ayudarles a cumplir con las crecientes demandas clínicas, técnicas y de reembolso para los datos modernos. Antes de 1upHealth, el Dr. Rucker fue el Coordinador Nacional de Tecnología de Información Sanitaria en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., donde lideró la formulación de la estrategia federal de TI sanitaria y coordinó las políticas, estándares, programas e inversiones federales en este ámbito. Como parte de su mandato en la ONC, lideró el desarrollo y emisión de la Regla Final de la Ley Cures del Siglo XXI, un mandato crucial que apoya el acceso del paciente y la interoperabilidad de los datos de salud.
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