Un diagnóstico de cáncer de mama debería desencadenar una acción inmediata. Sin embargo, para muchos pacientes, el camino hacia el tratamiento comienza con demoras, a menudo causadas por procesos de autorización previa (AP) obsoletos. Diseñados para garantizar una atención apropiada, estos sistemas arcaicos ralentizan el tratamiento, frustran a los profesionales y erosionan la confianza de los pacientes.
El problema es tanto técnico como clínico. Debido a que el sistema depende de llamadas telefónicas, faxes e intervención humana, la atención se retrasa o se abandona, y los pacientes y sus familias sufren. Los proveedores invierten horas persiguiendo aprobaciones. Y el sistema de salud pierde de vista su propósito fundamental: brindar la atención correcta en el momento adecuado.
Un modelo más inteligente para condiciones crónicas
Las vías de atención clínica ofrecen una alternativa más eficiente. Utilizando inteligencia artificial de enfoque clínico y automatización de flujos de trabajo, esta plataforma cambia el enfoque: de aprobaciones transaccionales, que desconocen al proveedor, el historial del paciente o la urgencia, a paquetes de aprobación inteligentes y clínicamente alineados. Esto ayuda a garantizar que la atención siga las guías basadas en evidencia, reduce la fricción innecesaria y asegura la oportunidad de los tratamientos.
Vías de atención clínica
Eliminar por completo la autorización previa no es la solución. De hecho, según diversas investigaciones, "la AP se ha promocionado como una forma de fomentar una asignación presupuestaria de alto valor y rentable en oncología. Cuando se implementa en el contexto de guías de tratamiento alineadas con las mejores prácticas, las políticas de AP tienen el potencial de aumentar la calidad de la atención del cáncer".
Las vías de atención dirigidas por guías permiten transitar desde una AP transaccional, donde cada servicio requiere una aprobación separada, hacia un modelo de episodio de atención. Dado que estas vías se construyen sobre guías clínicas y pólizas médicas de los planes de salud, un conjunto preaprobado de servicios vinculado a pautas basadas en evidencia se autoriza automáticamente una vez que se confirma el diagnóstico. Así es como funciona:
- Identificación: Se diagnostica a un paciente con una afección grave, como el cáncer de mama. Utilizando códigos de reclamos y diagnósticos, el plan de salud confirma la elegibilidad para la vía.
- Vía basada en evidencia: El equipo clínico del paciente recomienda el tratamiento basado en la evidencia más actual.
- Aprobación automática: Una vez inscrito, todos los servicios dentro de esa vía se aprueban automáticamente en tiempo real.
- Manejo de excepciones: Si la atención del paciente requiere servicios fuera de la vía (por ejemplo, un marcador genético que altera el tratamiento), esas solicitudes siguen los procesos tradicionales de AP.
Centrado en el paciente
Un diagnóstico traumático como el cáncer de mama desencadena una cascada de decisiones, citas y tratamientos. En el sistema actual, cada paso a menudo requiere una autorización previa separada, a veces entre 15 y 20 veces al año. Incluso con un tiempo de respuesta "rápido" de tres días, eso se traduce en 45 días de espera; 45 días de incertidumbre y demora cuando cada momento cuenta.
Con las vías de atención, esa cita puede programarse antes de salir de la consulta. Este cambio reduce el sufrimiento causado por las demoras, disminuye el riesgo de que se abandone el tratamiento y mejora la continuidad, permitiendo que la terapia avance sin fricciones administrativas.
El modelo de vías también preserva la flexibilidad clínica. Cuando la atención de un paciente requiere una desviación de la vía basada en evidencia, una autorización previa por excepción garantiza la revisión necesaria sin comprometer la velocidad ni la calidad. Este enfoque equilibra la consistencia con la personalización, permitiendo a los equipos de atención adaptarse mientras mantienen la alineación con los estándares de tratamiento.
Más allá del cáncer de mama
Si bien el cáncer de mama es un punto de partida lógico, otros cánceres, como el de próstata y el colorrectal, tienen protocolos de tratamiento igualmente bien establecidos. Condiciones crónicas como la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad de células falciformes, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad renal crónica también se ajustan al modelo: son vías predecibles y basadas en evidencia donde la autorización previa demasiado a menudo ralentiza la atención necesaria.
El argumento a favor de las vías de atención para condiciones crónicas y graves es tanto lógico como moral. Los pacientes que enfrentan condiciones que amenazan o limitan su vida merecen mejores experiencias. Los proveedores merecen emplear su tiempo tratando pacientes, no persiguiendo aprobaciones. Y los pagadores merecen un modelo que garantice que la atención basada en evidencia se brinde a sus miembros en el momento oportuno, sin la carga de múltiples autorizaciones transaccionales innecesarias.
Foto: Urupong, Getty Images
Matt Cunningham, Vicepresidente Ejecutivo de Producto en Availity, pasó nueve años en el Ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2.º Batallón de Rangers. Trasladó su experiencia en operaciones militares a la industria de la salud y ha centrado sus esfuerzos en resolver el problema de las autorizaciones previas y la gestión de la utilización durante los últimos 15 años o más. Ayudó a escalar una empresa de servicios desde 20 millones de dólares hasta convertirla en la compañía de servicios de beneficios de salud más grande. Matt ha se desempeñado como Director de Operaciones de Centros de Llamadas, Director de Operaciones de Producto, Director de Informática y ha liderado esfuerzos de integración para fusiones y adquisiciones.
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