Durante años, la gestión de la utilización (UM) fue delegada de manera discreta para ganar escala, velocidad y una supuesta eficiencia. Pero hoy en día, las aseguradoras de salud están llegando a un punto de quiebre.
Las preautorizaciones, una función central de la UM, se han vuelto sinónimo de parálisis administrativa. Los proveedores están saturados. Los afiliados están frustrados. Los reguladores, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) mediante la Norma Final CMS-0057-F, están interviniendo. Incluso el grupo comercial de la industria, AHIP, ha reconocido el problema con un compromiso colectivo para modernizar la preautorización.
Lo que está surgiendo no es solo un llamado a la reforma; es un cambio claro en la estrategia: recuperar el control de manera inteligente.
La delegación resolvió los problemas de ayer pero introdujo los de hoy
Delegar la UM a proveedores externos alguna vez tuvo sentido. Las aseguradoras necesitaban escalar. Los proveedores ofrecían experiencia especializada e infraestructura. Pero esa eficiencia tuvo un costo: opacidad clínica, flujos de trabajo aislados, decisiones inconsistentes y un creciente desgaste con los proveedores.
Los contratos a largo plazo inmovilizaron sistemas obsoletos, dejando a muchas aseguradoras incapaces de responder a regulaciones en evolución o prioridades internas. En el proceso, las aseguradoras perdieron visibilidad sobre una de las funciones más consecuentes en la prestación de atención: las preautorizaciones.
La internalización estratégica no es un retroceso, es un rediseño
Las aseguradoras líderes están comenzando a adoptar modelos modulares e híbridos de internalización que retienen el control estratégico de las funciones centrales de la UM, al tiempo que aprovechan la experiencia externa donde es crucial. No lo están haciendo todo internamente, lo están haciendo de forma más astuta.
Internalizar significa traer algunas o todas las funciones de la UM bajo el control de la aseguradora, especialmente la lógica de decisión, la pila tecnológica y la experiencia del proveedor. Un modelo completamente internalizado otorga a la aseguradora control de extremo a extremo, pero requiere una mayor inversión en infraestructura y personal.
Un modelo híbrido, en cambio, combina la supervisión interna con el apoyo selectivo de proveedores para especialidades de alta complejidad o bajo volumen. La diferencia clave es la propiedad: en un modelo híbrido, la aseguradora es dueña de la estrategia y la infraestructura, incluso si algunas decisiones aún se toman externamente.
Internalizar no significa volver atrás ni trabajar de forma manual. Significa reconstruir la UM con transparencia, tecnología y confianza en el centro.
La internalización moderna incluye:
- Lógica clínica transparente que se alinea con las políticas internas.
- Automatización impulsada por IA que acelera las aprobaciones de forma segura y auditada.
- Flujos de trabajo perfectos para proveedores integrados en EHRs o portales.
No se trata de hacer más trabajo. Se trata de hacer el trabajo correcto, y hacerlo con la infraestructura adecuada.
La confianza comienza con la transparencia: No toda la IA es igual
La automatización por sí sola no es la respuesta. Las aseguradoras necesitan una automatización explicable y alineada con las políticas, no modelos de IA de “caja negra” que generan resultados sin revelar el proceso de decisión.
Esa visibilidad es crucial. Gana la confianza del personal clínico y los proveedores. Reduce las apelaciones innecesarias. Y garantiza que cada decisión automatizada pueda resistir el escrutinio clínico y regulatorio.
La regulación es el piso, no el techo
Es tentador tratar la CMS-0057-F como un ejercicio de marcar casillas. Implementar API de interoperabilidad. Publicar las métricas. Y seguir adelante.
Pero las aseguradoras más visionarias están haciendo más. Están tratando el cumplimiento como la línea de salida, no la de meta. Están utilizando este momento regulatorio para modernizar la infraestructura, mejorar la experiencia del proveedor, incrementar la satisfacción del afiliado y crear una ventaja estratégica. En otras palabras, están transformando un mandato en impulso.
Tres imperativos para recuperar la gestión de la utilización
- Segmentar la carga de trabajo por volumen y valor. No todas las preautorizaciones son iguales. Las aseguradoras aplican una matriz de “volumen/valor” para decidir qué internalizar y qué delegar. Por ejemplo, servicios de alto volumen y baja complejidad, como imágenes o terapia física, son candidatos ideales para la automatización. Especialidades complejas, como oncología, donde la evidencia cambia con frecuencia, aún pueden beneficiarse del apoyo externo.
- Construir la infraestructura correcta. La internalización estratégica exige más que nuevo personal. Las aseguradoras deben codificar la política médica para la automatización, integrar IA que evalúe datos clínicos en tiempo real y asegurarse de que tanto los sistemas como el personal estén preparados para revisiones concurrentes y retrospectivas. Estas son decisiones empresariales, no departamentales.
- Medir lo que importa. El ahorro de costes por sí solo no puede definir el éxito. Las aseguradoras líderes rastrean las decisiones correctas a la primera, la satisfacción del proveedor, las tasas de apelación y la calidad clínica. Las decisiones rápidas, precisas y transparentes no solo reducen la fricción; mejoran los resultados.
El fin del pensamiento de “o lo uno o lo otro”
Esta no es una elección binaria entre internalizar completamente o delegar por completo. Los planes más efectivos están construyendo ecosistemas híbridos que retienen el control sobre la estrategia y la infraestructura, mientras se asocian de forma selectiva para ganar escala o especialización.
La UM debe evolucionar de una herramienta contundente de control de costes a una función inteligente y centrada en el afiliado. Esa evolución requiere confianza, transparencia y tecnología, no concesiones.
Del cumplimiento a la confianza
Sí, CMS y AHIP están elevando el listón mínimo. Pero las aseguradoras visionarias apuntan más alto. Están diseñando sistemas de gestión de la utilización que sean clínicamente sólidos, operativamente eficientes y alineados con los objetivos empresariales.
Este es el momento de dejar que otro defina tu estrategia de UM y comenzar a construir una que funcione para todos.
Foto: Hollygraphic, Getty Images
Matt Cunningham, Vicepresidente Ejecutivo de Producto en Availity, pasó nueve años en el Ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2.º Batallón de Rangers. Trasladó su experiencia en operaciones militares a la industria sanitaria y se ha centrado en resolver el problema de las preautorizaciones y la gestión de la utilización durante los últimos 15 años o más. Ayudó a escalar una empresa de servicios desde 20 millones de dólares hasta convertirla en la mayor compañía de servicios de beneficios de salud. Matt ha desempeñado funciones de Director de Operaciones de Centros de Llamadas, Director de Operaciones de Producto, Director de Informática y ha liderado esfuerzos de integración para fusiones y adquisiciones.
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