A medida que los legisladores contemplan una supervisión más estricta de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM), estas entidades parecen estar tomando sus propias medidas para frenar las prácticas que han generado escrutinio. Sin embargo, los expertos se muestran escépticos y consideran que no será suficiente.
El ejemplo más reciente proviene de Evernorth, la división de servicios de salud de Cigna que opera Express Scripts, uno de los mayores PBM del país. La semana pasada, la empresa anunció un nuevo modelo de beneficios farmacéuticos “libre de reembolsos”, en el cual los descuentos que el PBM negocia con las farmacéuticas se transferirán directamente a los pacientes en el mostrador de la farmacia. Esto contrasta con el modelo de reembolso posterior a la compra, donde los reembolsos parciales por recetas se proporcionan a los planes de salud o empleadores después de que se dispensa un medicamento, generalmente de forma trimestral.
“Nuestro nuevo modelo ayuda a los estadounidenses a obtener precios más bajos de inmediato, mientras que sus empleadores y planes de salud ven el impacto en la satisfacción de los afiliados, una mejor adherencia y resultados de salud, mejorando la confianza en el sistema de salud”, declaró Harold Carter, vicepresidente senior de desarrollo de mercado y contratación farmacéutica en Express Scripts de Evernorth, por correo electrónico.
No es la primera vez que un gran PBM promociona nuevas medidas que, afirma, reducirán los costos de las recetas. Por ejemplo, Optum Rx anunció en marzo que está introduciendo un modelo de reembolso de recetas de costo más, en el cual reembolsarán a las farmacias el costo de adquisición del medicamento más una tarifa de dispensación. CVS Caremark también ha introducido un modelo de costo más.
Para un experto en el ámbito laboral, el nuevo modelo libre de reembolsos de Cigna parece más prometedor que otros anuncios de los tres grandes PBM, pero aún así mantiene sus dudas.
“Hacer lo que parecen estar haciendo va a requerir que cambien fundamentalmente la forma en que hacen negocios. Y yo lo tomo como una señal de éxito para todos los que hemos estado abogando y presionando por una reforma real en el modelo de negocio de los PBM durante mucho tiempo. … Diría que [soy escéptico] en el sentido de que no creo que Cigna/Express Scripts vaya a hacer nada que altere fundamentalmente su resultado final”, afirmó Shawn Gremminger, presidente y CEO de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Salud.
Un consultor señaló que el anuncio de Cigna parece ser un esfuerzo por demostrar al Congreso que se está autorregulando.
“Diría que Cigna ha mirado a su alrededor y ha dicho: ‘Es mejor que tomemos medidas para reformarnos nosotros mismos, o el Congreso tomará medidas para reformarnos, y preferimos hacerlo nosotros’. No creo que lo que han hecho aquí sea suficiente para satisfacer a los miembros del Congreso”, comentó Michael Abrams, socio director de Numerof & Associates.
El modelo de Express Scripts
Según Carter de Cigna, el nuevo modelo tiene tres componentes:
- Proporcionar los descuentos negociados a los pacientes en el mostrador cuando compran sus medicamentos. Esto estará disponible para vidas con seguro total en 2027 y para todos los clientes de beneficios farmacéuticos de Evernorth en 2028.
- Aprovechar la tecnología para garantizar que los pacientes paguen el costo más bajo disponible para medicamentos de marca y genéricos. La tecnología de Evernorth comparará automáticamente las diferentes opciones de precios y aplicará el costo más bajo a los pacientes en la farmacia.
- Utilizar un modelo de reembolso que compense a las farmacias en función del costo de los medicamentos más una tarifa de dispensación, además de un reembolso adicional por los servicios clínicos que brindan.
“En pocas palabras, introducimos este nuevo modelo para ayudar a los estadounidenses a mantenerse saludables, satisfaciendo las demandas de un mercado en rápida evolución. Aunque los administradores de beneficios farmacéuticos, como Express Scripts, ya han ayudado a EE. UU. a lograr los precios más bajos del mundo para genéricos –que representan el 90% de todas las recetas–, el costo de los medicamentos de marca sigue siendo inalcanzable para muchos estadounidenses. … Creemos que ahora es el momento de rediseñar los beneficios farmacéuticos para ofrecer menores costos a los estadounidenses y mayor simplicidad a los empleadores y planes de salud”, afirmó Carter.
Aunque Gremminger es optimista sobre este nuevo modelo libre de reembolsos, cuestionó si en realidad solo está cambiando la definición de lo que es un reembolso. Señaló que, tradicionalmente, una farmacéutica le paga un reembolso a un PBM para que su medicamento esté en el formulario de este. Los reembolsos se agregan y luego los empleadores reciben una suma global por todos sus medicamentos durante un período determinado, normalmente un trimestre. Entonces, ese dinero puede usarse para reducir las primas.
“Si en realidad solo va a ser un reembolso en el punto de venta o un descuento en el punto de venta, eso será bueno para las personas que toman medicamentos de alto precio”, dijo. “El impacto neto para el empleador, si lo pienso correctamente, sigue siendo el mismo. Ya sea al principio o al final, estamos obteniendo un descuento. Pero para las personas que no toman medicamentos caros y el empleador ya no tiene dinero para reducir la prima, las primas de todos van a subir”.
Es importante señalar que el modelo de reembolso posterior a la compra no es perfecto, ya que lo que los PBM hacen con los reembolsos antes de pasarlos a los empleadores puede ser una especie de “caja negra” y hay poco que los empleadores puedan hacer para auditarlos, añadió Gremminger.
Abrams coincidió en que esto en realidad solo redefine el concepto de reembolso, ya que los fabricantes siguen pagando a los PBM por la ubicación en sus formularios. De hecho, una investigación de la FTC reveló que los tres grandes PBM utilizan formularios de medicamentos restrictivos para excluir algunos fármacos de la cobertura y exigen altos reembolsos a los laboratorios para que sus productos estén en sus formularios. Lo único que cambia es que el descuento irá directamente a los pacientes en el mostrador.
“Esto es bueno para las relaciones públicas, pero quizás eso es todo lo que sea. El problema para mí es que los reembolsos parecen incorrectos, porque son coercitivos”, afirmó. “El fabricante está siendo coercido para pagar por el nivel en el que le gustaría estar. El asegurado está siendo coercido a elegir entre un conjunto limitado de medicamentos que puede que no incluya la opción de precio más bajo”.
Cigna también afirmó que el nuevo modelo podrá reducir el costo mensual de las recetas de marca en un promedio de un 30%.
Según Gremminger, esto facilitará evaluar si este modelo realmente funciona. Si los precios bajan un 30% cuando comience con la población totalmente asegurada en 2027, entonces los empleadores con autocobertura podrían realmente optar por esta alternativa cuando esté disponible en 2028.
Sin embargo, esta afirmación de que el nuevo modelo reducirá los precios en un 30% genera ciertas dudas.
“Durante años, afirmaron que su forma de operar era la más efectiva y económica para adquirir medicamentos, y de repente, tras una presión significativa, cambian su modelo y dicen: ‘Oh, esto les ahorrará un 30%’. Y yo pienso: ‘Genial. ¿Qué han estado haciendo con ese 30% durante los últimos diez años, que suma cientos de miles de millones de dólares?’”, comentó Gremminger.
¿Será esto suficiente para los legisladores?
Aunque parece que los PBMs están tomando sus propias medidas de reforma, Abrams considera que aún se necesita acción federal. En concreto, le gustaría que se actuara con la investigación de la FTC sobre los PBMs. Esta investigación se llevó a cabo bajo la administración Biden, pero quedó en el olvido durante el gobierno de Trump.
“Creo que la FTC debe actuar ante lo que claramente son prácticas anticompetitivas, cuando tienen un acuerdo con un fabricante farmacéutico para excluir genéricos o biológicos del formulario”, señaló. “Eso simplemente está mal. Incrementa el costo de la atención, y encima reciben compensación por hacerlo. […] Me sorprende que, tras investigar a los PBMs durante un año, se haya hecho tan poco con la información que obtuvieron”.
Gremminger también espera que el Congreso tome más medidas.
“No me cabe duda de que la gente de Cigna y la PCMA están en el Capitolio diciendo: ‘No necesitan hacer nada. Nos autorregulamos’. Creo que sería un error terrible. Sería muy inteligente que respondieran: ‘Excelente, nos alegra que actúen correctamente. Aún así, vamos a proceder a aprobar leyes para garantizar que los mantenemos responsables’”, afirmó.
Si tuviera una “varita mágica”, le gustaría ver una ley que obligue a los PBMs a actuar como fiduciarios en nombre de los planes de salud (es decir, estarían obligados a actuar en el mejor interés económico del plan). No obstante, es poco probable que esto se apruebe a corto plazo, y él se conformaría con empezar con una legislación que aporte más transparencia a las prácticas de los PBMs.
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