La Norma Final de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) refleja un cambio claro en las prioridades hacia los resultados de salud y la equidad, donde el éxito se define menos por procesos y más por el impacto. Los planes que actúen ahora para modernizar y mejorar sus modelos de atención estarán mejor posicionados para prosperar en el cambiante panorama de las Estrellas de Calidad.
Qué deben priorizar los planes de salud en sus estrategias
Rediseñar la atención en torno a resultados, no listas de verificación
Aunque las métricas operativas han sido parte de las Estrellas, el CMS ha ampliado su enfoque en los resultados clínicos, presionando a los planes para que vayan más allá de los procesos. Es crucial reevaluar las estrategias actuales y centrarse en cerrar brechas de atención y generar impacto real en la salud.
Por ejemplo, el NCQA actualizó recientemente su medida de cribado de cáncer colorrectal para incluir seguimiento después de una prueba anormal, un avance significativo hacia resultados medibles. Aunque aún no es parte de las Estrellas CMS, esta evolución refleja la dirección del programa: ciclos de atención cerrados y resultados significativos.
Reevalúe sus programas bajo este lente: ¿rastrea seguimientos post-cribado? Si no, es momento de revisar sus modelos de datos y flujos de atención. Además, enfoque áreas clínicas críticas como diabetes, hipertensión y enfermedad renal, mejorando la coordinación para pacientes con múltiples condiciones.
Priorizar una infraestructura digital de calidad
La expansión de los Sistemas de Datos Clínicos Electrónicos (ECDS) y los informes basados en APIs es ya un imperativo estratégico. Tanto el CMS como el NCQA están impulsando mediciones de desempeño en tiempo real, por lo que depender solo de datos de reclamaciones ya no es suficiente.
Los planes que no avancen en integración de historias clínicas electrónicas (EHR), intercambio de datos digitales y automatización de informes de calidad, enfrentarán retos como reportes tardíos, auditorías desfavorables y oportunidades perdidas de mejora continua.
Invierta en plataformas y alianzas que permitan recopilar, integrar y actuar con datos clínicos, no solo reclamaciones. Prepárese para ciclos de cálculo de Estrellas más rápidos y basados en desempeño digital.
Intensificar la equidad en salud—no espere hasta 2027
El nuevo Índice de Resultados de Salud Excelentes para Todos (antes Índice de Equidad en Salud) no afectará las calificaciones hasta 2027, pero los planes no deben esperar. El CMS sigue midiendo disparidades en poblaciones desatendidas, incorporando determinantes sociales de la salud (SDOH) como elegibilidad dual, subsidios para bajos ingresos (LIS), discapacidad y ruralidad.
Estos factores no solo se rastrearán, sino que ajustarán las Estrellas y los incentivos basados en desempeño. Esto refuerza que los planes serán evaluados por su capacidad de reducir desigualdades y mejorar resultados en los miembros más vulnerables.
Fortalesezca su habilidad para estratificar datos de calidad y utilización por factores demográficos y de riesgo social. Identifique brechas en poblaciones dual/LIS y trabaje con aliados que ayuden a cerrarlas. Si ha pausado iniciativas de SDOH, es momento de reactivarlas.
Prepare su plan para el éxito a largo plazo
La Norma Final 2025 del CMS marca un rumbo claro: sistemas más ágiles, mayor enfoque en resultados y énfasis sostenido en equidad. Con proyecciones de crecimiento altas y estabilidad en reembolsos, los planes están en una posición fuerte para avanzar.
Es el momento de alinear estrategias con el marco del CMS:
- Refinar modelos de atención hacia el impacto real.
- Invertir en capacidades digitales para aprovechar datos.
- Seguir construyendo infraestructura que aborde disparidades.
Con acciones deliberadas hoy, los planes no solo cumplirán expectativas actuales, sino que se prepararán para un sistema más integrado y centrado en resultados.
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Foto: gustavofrazao, Getty ImagesDra. Liz Kwo, MD, MBA, MPH, es Directora Comercial en Everly Health, una compañía de salud digital. Anteriormente, fue Vicepresidenta Clínica en Elevance y ha fundado varias empresas. Es autora de Digital MD y docente en Harvard Medical School.
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(Nota: Se corrigió "fortalesezca" → "Fortalecer" y "poblaciones" → "poblacions".)