El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha dejado claro que los hospitales deben mejorar los resultados de salud postoperatorios para los pacientes de Medicare en 2026. Su política Modelo de Responsabilidad de Episodios en Transformación (TEAM, por sus siglas en inglés) redefinirá como se coordina y presta la atención para apoyar a los pacientes de Medicare Original desde la cirugía hasta 30 días después del alta hospitalaria.
El CMS se enfoca específicamente en pacientes sometidos a uno de cinco procedimientos quirúrgicos: reemplazo articular de extremidades inferiores, tratamiento quirúrgico de fractura de fémur cadera, fusión espinal, bypass coronario o procedimientos intestinales mayores. Los hospitales deben mejorar las transiciones asistenciales entre proveedores para garantizar la culminación de la atención, lo que incentiva a las organizaciones sanitarias a reorientar sus esfuerzos en los procesos de coordinación y programación, con el fin de ofrecer atención de alto valor en entornos hospitalarios y posagudos.
Esta política dista mucho de ser una sugerencia. TEAM es obligatorio y se ejecutará durante cinco años de desempeño, desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2030, en áreas estadísticas básicas seleccionadas a nivel nacional, requiriendo la participación de más de 700 hospitales. Básicamente, el CMS ha incentivado la coordinación de la atención al situar la responsabilidad por los costos de la atención episódica directamente en los hospitales, con el objetivo de minimizar la fragmentación asistencial, reducir el riesgo de readmisiones evitables y disminuir el gasto de Medicare.
Se estima que hasta dos tercios de los hospitales obligados a participar podrían sufrir pérdidas de ingresos bajo TEAM, según un análisis de la Universidad Brandeis. Los líderes hospitalarios ya saben que una sola readmisión puede hacer que un episodio supere el objetivo; por lo tanto, prevenir complicaciones postoperatorias y garantizar el seguimiento oportuno con los proveedores se han convertido en estrategias fundamentales de protección de ingresos, y no en mejoras opcionales.
La atención basada en valor avanza
En el corazón de esta política está la atención basada en valor (VBC). Durante demasiado tiempo, los pacientes de Medicare en entornos hospitalarios o ambulatorios han tenido que navegar por un laberinto de citas y proveedores desconectados. Una coordinación deficiente, demoras en la programación, seguimientos incumplidos y fallos en la comunicación conducen a una atención fragmentada que ralentiza la recuperación, aumenta las complicaciones e incrementa los costos por el uso de salas de emergencia. Estos desafíos tienen su raíz en el modelo de pago tradicional por servicio (FFS), que a menudo conduce a la duplicación de recursos y a resultados de salud mediocres.
Sin embargo, TEAM debería cambiar la trayectoria de la fragmentación de la atención postoperatoria para los pacientes de Medicare sometidos a los procedimientos quirúrgicos mencionados. Este modelo requiere que los líderes sanitarios reconsideren los recorridos del paciente de principio a fin, incluida la atención posaguda.
Los ejecutivos hospitalarios y los líderes de redes de proveedores deberían investigar e implementar sistemas que reduzcan la fricción entre el alta y la atención de seguimiento, garantizando la culminación de la atención entre proveedores y dando a los equipos clínicos visibilidad sobre el cumplimiento de las derivaciones. Esta vista longitudinal también mantiene la documentación que satisface los requisitos de continuidad de la atención.
Para ayudar a eliminar la fragmentación asistencial, los líderes también deberían priorizar soluciones que impulsen el cumplimiento de la derivación a la cita para cerrar el ciclo de atención, lo que garantiza que más pacientes reciban atención postquirúrgica para evitar complicaciones. Programar citas posteriores al alta en tiempo real para los beneficiarios de Medicare no solo asegurará el cumplimiento de TEAM, sino que también mejorará la experiencia del paciente y generará confianza al salir del hospital con su seguimiento ya planificado.
Una asignación inteligente de proveedores en el punto de atención también puede retener más derivaciones al mantener a los pacientes dentro de la red. Un flujo de trabajo unificado para todas las derivaciones, que resulte en menos clics y menos confusión, significa que la asignación puede realizarse según especialidad, ubicación, seguro y disponibilidad en tiempo real, facilitando el camino hacia el proveedor adecuado, y no cualquiera. Tener la capacidad de reservar rápidamente citas apropiadas y mantener una visibilidad completa de las transiciones del paciente y la finalización de los encuentros asistenciales es crítico para la ventana de 30 días de TEAM.
Foto: gustavofrazao, Getty Images
Kevin Healy es un ejecutivo sanitario con más de 25 años de experiencia liderando planes de salud, organizaciones proveedoras y empresas de tecnología sanitaria. Actualmente se desempeña como CEO de ReferWell, una empresa de salud digital especializada en la participación personalizada de miembros y la programación en el punto de atención. En este rol, Kevin lidera la siguiente fase de crecimiento de la compañía, expandiendo el alcance de su plataforma y servicios de conserjería asistencial para conectar mejor a los pacientes con la atención que necesitan.
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