Durante años, la delegación de las funciones de gestión de la utilización (GU) en proveedores externos fué vista como una respuesta práctica al aumento de costos médicos, la complejidad regulatoria y las redes distribuidas. Estos proveedores prometían alivio operativo, eficiencia clínica y experiencia escalable. Sin embargo, lo que en su momento pareció una estrategia inteligente de externalización, ahora muestra fisuras y, en muchos casos, expone a los planes de salud a nuevos riesgos.
Normativas federales recientes, en particular la Regla Final de Interoperabilidad y Autorización Previa de CMS (CMS-0057), han dejado claro que la responsabilidad sobre la puntualidad, transparencia y documentación de las decisiones de autorización previa no puede transferirse. Paralelamente, el compromiso creado por AHIP y la Asociación Blue Cross Blue Shield, adoptado por la mayoría de los grandes planes comerciales, ha comprometido a la industria a mejorar la velocidad, equidad y visibilidad del proceso de GU.
Como industria, debemos hacernos preguntas difíciles. ¿Los proveedores delegados están cumpliendo con la promesa de decisiones mejores, más rápidas y transparentes? ¿O simplemente están trasladando el problema a otra parte del sistema?
La delegación no es una estrategia
Muchos planes de salud han armado una red de proveedores delegados de GU en distintas líneas de negocio o áreas especializadas. Cada proveedor puede utilizar su propio motor de reglas, método de ingreso de datos y flujo de trabajo de apelaciones. Por principio, los proveedores delegados operan fuera de la infraestructura central del plan de salud, lo que conduce a una pérdida de visibilidad y control sobre el razonamiento detrás de las decisiones, la efectividad del programa y el impacto en sus redes.
Este modelo fragmentado introduce cinco riesgos principales:
- Falta de transparencia: Los proveedores de atención médica e incluso los equipos internos suelen tener visibilidad limitada sobre el fundamento de las decisiones tomadas por los proveedores externos, especialmente cuando los criterios se aplican de manera inconsistente o no están codificados.
- Mala comunicación y desalineación: Los flujos de trabajo clínicos y operativos se rompen cuando los planes de salud, los proveedores externos y los proveedores de atención médica no operan desde una infraestructura o lenguaje común.
- Exposición regulatoria: Con los plazos de CMS acercándose, los pagadores siguen siendo responsables del rendimiento de sus proveedores y de su integración en los estándares de flujo de trabajo obligatorios. Si un socio delegado no cumple con los estándares de puntualidad o no devuelve razones de denegación estructuradas, el rastro de auditoría termina en el plan de salud.
- Complejidad operativa: La proliferación de proveedores externos no reduce la fricción; solo la redistribuye. Los proveedores de atención médica deben navegar múltiples portales, sistemas telefónicos y formatos, cada uno con expectativas diferentes.
- Erosión de la confianza: Una delegación mal ejecutada fractura aún más las relaciones entre pagadores y proveedores, ya de por sí tensionadas por los programas de autorización previa. Cuando los proveedores no pueden obtener decisiones oportunas y explicables o se enfrentan a denegaciones elevadas de sistemas opacos, la frustración no se dirige al proveedor externo, sino al plan de salud.
Para los proveedores clínicos, la GU delegada no se percibe como una simplificación, sino como una fragmentación. La autorización de un solo paciente puede pasar por múltiples portales, formularios y plazos de respuesta, dependiendo de qué proveedor externo gestione la solicitud. El personal clínico a menudo no sabe quién toma la decisión, qué directrices se aplican o cómo impugnar una denegación inapropiada. La falta de transparencia alimenta los retrasos, el retrabajo y la frustración.
Finalmente, el modelo de pago tradicional a proveedores externos —cobrar una tarifa por miembro por mes, independientemente del resultado— crea incentivos desalineados. Los planes de salud asumen las consecuencias de los retrasos, la fricción y el riesgo de auditoría, pero no obtienen ninguna ganancia de eficiencia de los procesos mejorados. Este acuerdo no premia el rendimiento y desincentiva la innovación.
Un nuevo mandato para la toma de decisiones
Un marco diseñado para mejorar la modernización de las operaciones sanitarias comienza con un cambio fundamental en cómo se toman las decisiones. Los planes de salud deben pasar de procesos fragmentados a un modelo que se base en políticas médicas codificadas; sea explicable tanto para los proveedores como para las partes internas; sea auditable en todo el proceso de autorización; y ofrezca recomendaciones en tiempo real.
- Codificado: Las políticas y criterios médicos deben estar estructurados y ser transparentes, no ocultos en PDFs o sujetos a interpretación.
- Explicable: Tanto los proveedores como las partes internas deben entender por qué se tomó una decisión y qué información se utilizó para respaldarla.
- Auditable: Cada aprobación, denegación o solicitud pendiente debe ser rastreable hasta una política definida, no solo a una nota del proveedor externo o una hoja de cálculo.
- En tiempo real: La velocidad es esencial, pero no a expensas de la confianza o la supervisión.
Las plataformas modernas de GU, apoyadas por IA y automatización basada en políticas, están haciendo posible esta visión. Y no son teóricas. En entornos productivos, los planes de salud ya están viendo aprobaciones de autorización previa devueltas en menos de 90 segundos, con determinaciones en tiempo real para más del 75% de los casos, sin sacrificar la precisión clínica o los estándares de cumplimiento.
Algunos planes de salud pueden considerar que internalizar completamente las decisiones de GU en todas las líneas de servicio y especialidades es poco realista, dados los desafíos de personal y las limitaciones operativas. Pero esto no es un llamado a la internalización total. Es un llamado a la orquestación inteligente y a repensar cómo y dónde se toman las decisiones. Una infraestructura moderna de GU garantiza que las asociaciones operen en sus términos, con sus políticas y con visibilidad completa. La automatización y la IA pueden manejar decisiones rutinarias a escala, permitiendo que el personal clínico se centre en las excepciones, no en las escaladas.
No todos los escenarios requieren una internalización completa. Un número creciente de planes de salud explora modelos híbridos: donde las decisiones rutinarias se manejan internamente con plataformas modernas, y áreas especializadas como la genética pueden aún aprovechar a socios delegados con experiencia específica. La clave es que todos los socios, ya sean internos o externos, operen dentro de una infraestructura unificada, con políticas compartidas, trazas de auditoría y reportes en tiempo real. La delegación debe ser selectiva, estratégica y bajo los términos del plan de salud.
Construido para mejorar
Los planes de salud deberían reevaluar críticamente si la gestión de utilización delegada sigue sirviendo a sus objetivos estratégicos, regulatorios y clínicos.
En lugar de preguntar "¿Cómo podemos supervisar mejor a nuestros proveedores externos?", la pregunta correcta es: "¿Realmente aún necesitamos proveedores externos para gestionar este proceso?"
Si la GU gestionada por proveedores externos no puede ofrecer decisiones transparentes, codificadas y en tiempo real bajo su control, es hora de reformular el modelo, no solo de traerlo de vuelta a la vista. Consolidar las operaciones de GU en una infraestructura unificada permite a los planes retener el control de las políticas, acelerar las decisiones de atención y garantizar un cumplimiento listo para auditoría en todas las líneas de negocio.
La delegación pudo haber sido una solución necesaria en el pasado. Pero hoy, a menudo es una barrera para la transformación que los planes de salud intentan liderar. El futuro de la gestión de la utilización no estará definido por la externalización frente a la internalización. Estará definido por la propiedad, la integración y la rendición de cuentas. Los planes de salud deben recuperar el control de la infraestructura de decisión, incluso si algunos componentes permanecen delegados.
Imaginen una experiencia de GU donde los proveedores reciban decisiones en tiempo real en las que puedan confiar, los pacientes eviten retrasos innecesarios y los planes puedan reportar el rendimiento con confianza a reguladores y partes interesadas. Esto no es un concepto futuro. Es una realidad alcanzable si estamos dispuestos a ir más allá de la delegación y tomar posesión de las decisiones que definen el acceso a la atención.
Foto: MirageC, Getty Images
Matt Cunningham, Vicepresidente Ejecutivo de Producto en Availity, pasó nueve años en el Ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2.º Batallón de Rangers. Trajo su experiencia en operaciones militares a la industria de la salud y se ha centrado en resolver el problema de las autorizaciones previas y la gestión de la utilización durante los últimos 15 años. Ayudó a escalar una empresa de servicios desde 20 millones de dólares hasta convertirla en la mayor empresa de servicios de beneficios de salud. Matt ha se ha desempeñado como Director de Operaciones de Call Center, Director de Operaciones de Producto, Director de Informática y ha liderado esfuerzos de integración para fusiones y adquisiciones.
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