En diversos sectores, la competencia entre unos pocos actores dominantes no es inusual, pero en el ámbito sanitario, sus efectos van más allá de la rivalidad empresarial habitual. Cuando el control sobre el acceso a medicamentos recetados recae en solo unos pocos actores, el resultado no es solo un desequilibrio del mercado, sino también mayores costes para los planes, presiones financieras crecientes y, en última instancia, una reducción en la asequibilidad para los pacientes.
El sector de la gestión de beneficios farmacéuticos (PBM por sus siglas en inglés) enfrenta un problema de competencia. La Asociación Médica Americana detalla la situación en un informe reciente. En él se concluye que el mercado de las PBM está altamente concentrado y que la falta de competencia podría derivar en precios más elevados de los medicamentos, coste que finalmente asumen los pacientes. El sector está dominado por tres empresas, que representan más del 80% del mercado. Esta estadística apunta a una realidad más compleja: aunque estos tres gigantes constituyen la mayor parte del mercado, operan más de 75 PBM en Estados Unidos.
Para mejorar la competencia, aumentar la transparencia de precios y reducir los costes sanitarios para los pacientes, más aseguradoras y gestores de planes de salud deben encontrar formas de colaborar con esas PBM menos conocidas.
El problema de la competencia
A primera vista, todas las PBM pueden parecer iguales. Pero en la práctica, los incentivos y modelos de operación dentro de un mercado de PBM altamente concentrado tienen consecuencias significativas para los costes, la transparencia y el acceso de los pacientes.
Un puñado de PBM, estrechamente vinculadas con aseguradoras de salud, dominan el mercado, principalmente debido a los ingresos adicionales disponibles en la cadena de suministro farmacéutico. La integración vertical, una tendencia lucrativa generalizada en la industria que fusiona estas entidades y optimiza la generación de ingresos para las mayores aseguradoras del país. Para los gestores de planes, esta integración hace que sea muy difícil distinguir entre las PBM y las aseguradoras. El resultado es que los empleadores se sienten atrapados, sin alternativas, agobiados por excesivas tarifas por cambio, e incapaces de buscar mejores acuerdos o enfoques innovadores con cualquiera de las otras 70 PBM.
Las PBM gestionadas y otros modelos innovadores, centrados en resultados clínicos y gestión de costes, tienen el potencial de ser un partner rentable y a largo plazo tanto para empleadores como para empleados. Con un aumento de la competencia en el sector, los gestores de planes podrían desbloquear una mayor asequibilidad y transparencia en un momento crucial: los empleadores prevén un aumento del 10% en los costes sanitarios el próximo año.
Entonces, ¿por qué los gestores de planes no pueden simplemente trabajar con más PBM para crear soluciones mejores y más asequibles para los pacientes? Las PBM verticalmente integradas crean una estructura problemática y ejercen un control desequilibrado, y los siguientes obstáculos complican aún más la situación.
Proceso de Solicitud de Propuestas (RFP): Normalmente, los RFP se centran principalmente en los descuentos y reembolsos que las PBM pueden ofrecer al decidir con qué empresas asociarse. Las PBM que se centran en la generación de reembolsos fomentan el uso de medicamentos de mayor coste. Por lo tanto, evaluar a las PBM en función del volumen de reembolsos que pueden obtener ignora su capacidad para gestionar los costes globales.
Tarifas de segregación y créditos de aseguradoras: Las aseguradoras de salud a menudo cobran tarifas excesivas cuando un patrocinador de planes traslada los beneficios farmacéuticos fuera de su estructura de propiedad. Al mismo tiempo, ofrecen créditos por reembolsos y otros incentivos financieros que ayudan a compensar los gastos mensuales del plan. Estos créditos apoyan la gestión del flujo de caja de los patrocinadores, pero hacen que sea financieramente difícil alejarse de la aseguradora.
Incentivos desalineados: Los consultores que gestionan los procesos de RFP son a menudo asesores especializados contratados por los patrocinadores de los planes, como empleadores o planes de salud, para evaluar y recomendar proveedores de PBM. Sin embargo, estos consultores pueden tener incentivos financieros vinculados a ciertas PBM, lo que puede influir en sus recomendaciones.
Reconocimiento de marca: En mercados altamente concentrados, las empresas más grandes a menudo son vistas como las únicas opciones creíbles. Del mismo modo, en el mercado de las PBM, existe la percepción generalizada de que las PBM menos conocidas son inferiores a las empresas dominantes y consolidadas, incluso cuando ofrecen enfoques innovadores o soluciones más flexibles. Esta percepción a menudo hace que los patrocinadores de planes duden en seleccionar PBM con poco reconocimiento de marca por temor a posibles reacciones negativas de sus miembros.
Reembolsos: Una de las responsabilidades de los gestores de beneficios farmacéuticos es negociar reembolsos con los fabricantes de medicamentos para reducir el coste de los fármacos para los miembros del plan de salud. Estos reembolsos suelen negociarse a través de Organizaciones de Compra Grupal (GPO) que son propiedad de las tres mayores PBM. Las GPO retienen una parte del reembolso y pasan el resto a la PBM. Los reembolsos suponen una reducción de costes de entre el 30% y el 50%. Pero estos ahorros no van directamente a los miembros del plan. El ahorro en costes llega al patrocinador del plan entre 3 y 6 meses después de que se produzca la reclamación. Para beneficiarse de estos reembolsos significativos, las PBM incentivan medicamentos más caros. A menudo, no hay reembolsos disponibles para recetas genéricas o medicamentos biosimilares menos costosos. Se alienta a las PBM a utilizar tratamientos más costosos, ya sea mediante criterios de autorización previa o ubicación en el formulario, lo que, a pesar de los reembolsos, puede conducir a primas más elevadas.
Avanzando
¿Qué estrategias puede emplear la industria sanitaria, particularmente los patrocinadores de planes, para fomentar una mayor competencia en el sector de la gestión de beneficios farmacéuticos, al tiempo que se garantiza que los líderes del mercado consolidados conserven la flexibilidad operativa necesaria para mantener la estabilidad y la innovación?
Seleccionar meticulosamente a los consultores: Un número significativo de planes utiliza un consultor para informar su decisión de selección de beneficios. Algunos de esos consultores tienen incentivos financieros para colocar negocio con las organizaciones más grandes. Los patrocinadores de planes deben realizar su debida diligencia al seleccionar un consultor para garantizar su neutralidad.
Reformar los RFP: El proceso de RFP debe considerar tanto la gestión de costes como los resultados clínicos, en lugar de centrarse únicamente en reembolsos y descuentos. Elegir una PBM es una decisión a largo plazo que en última instancia debería priorizar lo que es mejor para los pacientes.
Considerar las PBM gestionadas: Si bien el ahorro inmediato en reembolsos es atractivo, los planes deberían priorizar las PBM gestionadas que se centran en el valor clínico y la rentabilidad. Aquellos que colaboran con PBM gestionadas deberían compartir activamente sus experiencias con otros patrocinadores de planes para resaltar los beneficios de las colaboraciones centradas en resultados y basadas en la clínica.
Aumentar la transparencia y abordar la integración vertical: Se necesita legislación integral para promover una plena transparencia financiera en todo el mercado de PBM, aclarando el flujo de reembolsos y ganancias entre fabricantes de medicamentos, PBM y farmacias afiliadas. Además, las reformas estructurales deberían desincentivar la integración vertical para prevenir conflictos de interés, prácticas anticompetitivas y garantizar un acceso y una elección equitativos para pacientes y patrocinadores de planes.
El sector de las PBM tiene un problema de competencia limitada. Con los precios sanitarios continando en aumento, es necesario realizar cambios, y pronto. No es necesario esperar a los patrocinadores de planes; ellos ya pueden tomar medidas para crear un espacio de PBM más competitivo reevaluando su proceso de RFP, utilizando consultores sin conflictos de interés y considerando asociarse con PBM gestionadas. Estos pasos, junto con una legislación eficaz, pueden conducir en última instancia a una atención sanitaria más asequible.
Foto: Jordan Lye, Getty Images
Con más de 20 años de experiencia en el sector de las PBM, Christine Johnston
es una líder y consultora en beneficios farmacéuticos con una trayectoria demostrada en la gestión de costes y la mejora de procesos para patrocinadores de planes. Es Directora General del Marketplace de Soluciones Farmacéuticas de MacroHealth y anteriormente fue cofundadora y presidenta de Foundational Pharmacy Strategies, empresa adquirida recientemente por MacroHealth. Antes de eso, Christine dirigió una pequeña PBM de paso directo. Christine está dedicada a reducir el coste global de la atención para garantizar que las personas no se enfrenten a disyuntivas difíciles entre necesidades esenciales y medicamentos necesarios.
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