Los sistemas sanitarios deben asumir la responsabilidad por el deficiente proceso de autorización previa y dejar de trasladar la acción a los pagadores, según Jeff Balser, director ejecutivo del Centro Médico de la Universidad Vanderbilt.
“Una gran parte del trabajo, el tiempo y los retrasos en las autorizaciones previas ocurren realmente en nuestro ámbito,” declaró Balser la semana pasada durante un panel en la Cumbre de Salud de Forbes en Nueva York.
Señaló que los proveedores pueden iniciar el trámite de autorización previa tan pronto como se programa una cita. Muchas denegaciones no se deben a que el servicio sea inapropiado, sino a que el proveedor omitió incluir la información correcta, explicó.
Balser recalcó la necesidad de que los sistemas sanitarios apoyen a los clínicos con mejores flujos de trabajo, así como con equipos centralizados para que los médicos no realicen esta labor en solitario.
También destacó que la inteligencia artificial puede reducir significativamente la carga administrativa de la autorización previa. Vanderbilt está utilizando herramientas de aprendizaje automático en sus clínicas para identificar exactamente qué información requiere cada pagador para aprobar una solicitud.
“La información que la aseguradora necesita está toda en el historial clínico, así que estamos comenzando a desarrollar procesos de IA que puedan recopilar de forma autónoma los datos necesarios para una autorización previa y que el clínico simplemente la apruebe, enviándose directamente; para así no malgastar el tiempo de todos,” comentó Balser.
Sin embargo, señaló que las colaboraciones con los pagadores siguen siendo esenciales. Mencionó dos áreas clave en las que Vanderbilt trabaja estrechamente con ellos: la estandarización y la ‘tarjeta dorada’ (*gold-carding*).
Balser afirmó que el sistema sanitario está colaborando con los pagadores para homogeneizar los requisitos de autorización previa entre distintos planes, además de implementar una política que exime a los clínicos de este trámite en áreas donde sus tasas de aprobación ya son extremadamente altas. Este enfoque, a menudo denominado *gold-carding*, elimina miles de revisiones innecesarias y agiliza la atención a los pacientes, sostuvo.
El copanelista de Balser, Steve Nelson, vicepresidente ejecutivo de CVS Health y presidente de Aetna, considera que las alianzas entre pagadores y proveedores no solo son posibles, sino imprescindibles.
“Existe el mito de que pagadores y proveedores no pueden trabajar juntos. He dirigido organizaciones en ambos sectores, y les digo que eso no es cierto. No nos despreciamos mutuamente,” declaró Nelson.
En cuanto a los esfuerzos internos de Aetna para innovar en el proceso de autorización previa, dijo que la aseguradora está lanzando nuevos programas para la agrupación de servicios y un mejor intercambio de datos.
En lugar de autorizaciones separadas para medicamentos, procedimientos y cuidados de seguimiento, Aetna ahora ofrece una única autorización previa para episodios de atención, como una ronda de fecundación *in vitro*, un tratamiento oncológico o el manejo de una afección musculoesquelética.
Nelson también indicó que Aetna está reemplazando métodos de intercambio de datos “arcaicos” por redes más rápidas y precisas, para que las decisiones correctas puedan tomarse con agilidad.
Foto: Andrii Yalanskyi, Getty Images