La Crítica Realidad de los Costos Sanitarios: Una Perspectiva del CFO
Resulta menos costoso para las empresas y sus empleados mantenerse saludables que afrontar las consecuencias de la enfermedad. Cuando los miembros utilizan de manera activa sus beneficios de salud, se generan ahorros. No obstante, la cuestión que verdaderamente quita el sueño a los directores financieros es precisamente cuánto dinero se puede economizar. Como CFO de una organización con autoseguro y líder en este sector, examino con detenimiento los problemas de costos sanitarios que afectan a los empleadores. Para mí es evidente que nos encontramos en un momento crucial, de ahora o nunca.
Los CFO reconocerán las cifras: los empleadores están pagando más por la atención sanitaria por empleado que nunca –a menudo en el orden de los 15.000 dólares anuales por trabajador–, ya que los costos de la salud continúan superando a la inflación, con una proyección de aumento del 9% para 2026. Esto se suma a los incrementos significativos de los últimos años. La inacción no es una opción. Desglosándolo aún más: al preguntarles por los factores de costo que más les inquietaban, las reclamaciones de alto costo y los fármacos para manejo de la obesidad fueron las principales respuestas de los CFO.
Hace tres años, operaba en un entorno de seguro tradicional. Revisaba los costos sanitarios trimestralmente y evaluaba las opciones de diseño del plan y sus incrementos asociados para asegurar la alineación con nuestras metas de rentabilidad de forma anual. Hoy, en el mundo del autoseguro, la dinámica es muy distinta. Al igual que otros CFO, el rápido aumento de las reclamaciones y la imprevisibilidad de los medicamentos especializados son los nuevos comodines que me obligan a realizar un seguimiento mensual –e incluso más frecuente– para evaluar la tendencia de los gastos por reclamaciones cuantiosas y fármacos. Si se produce un exceso de un millón de dólares sobre lo presupuestado en costos sanitarios, mi equipo debe hallar una solución para compensarlo en otra área, lo que implica menos inversión en otra parte del negocio. Se escruta cada partida presupuestaria. Es similar a tener una tasa de interés variable en una hipoteca, una incertidumbre generalizada que impacta en todas las demás operaciones del negocio.
Existen varias tendencias predominantes que deben mitigarse:
Los grandes reclamantes representan solo el 1.2% de los miembros asegurados, pero concentran alrededor de un tercio del gasto sanitario. Sus trayectos de atención suelen ser no lineales, generando más reclamaciones y costos adicionales. Los pacientes con enfermedades raras, por ejemplo, reciben en promedio tres diagnósticos erróneos antes del acertado.
Los medicamentos GLP-1 lideraron el gasto farmacéutico en 2023, con 71 mil millones de dólares, y su uso sigue en ascenso. Para la próxima década –o antes, conforme se desarrollen y aprueben más versiones orales– podrían convertirse en una industria de 150 mil millones de dólares.
Otras áreas médicas más comunes donde una única reclamación grande puede desbaratar el presupuesto anual incluyen la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y el cáncer –situaciones complejas y costosas. Pueden surgir en cualquier población, de manera abrupta, con un diagnóstico seguido de reclamaciones de alto monto, todo dentro de un mismo año.
Asimismo, es de esperar que los costos de los medicamentos aumenten aún más, ya que se anticipa la aprobación por la FDA a corto plazo de una nueva línea de terapias especializadas, que normalmente se facturan como reclamaciones médicas.
El cálculo es alarmante. Dados los fuertes intereses de las compañías farmacéuticas y los gestores de beneficios de farmacia, es improbable que los precios de los medicamentos disminuyan. Esto deja a las empresas con una herramienta principal para calmar la crisis: la contención de costos mediante una atención más comprometida y un manejo proactivo de las condiciones crónicas. La contención de costos se refiere a las estrategias e iniciativas destinadas a reducir los gastos en salud manteniendo o mejorando la calidad de la atención. Un estudio actuarial realizado por Wakely Consulting Group para Personify Health determinó que la contención, junto con la gestión de la atención y las condiciones, generó un ahorro general del 23%, equivalente a 762.96 dólares por empleado por año. Entre los reclamantes que superaban los 100.000 dólares, el estudio observó un ahorro del 14%. Está claro que resulta rentable contar con miembros comprometidos, en este caso con porcentajes que compensarían el aumento general de los costos sanitarios. La manera de que los empleadores reviertan la tendencia es involucrar al miembro en el momento adecuado y ayudarle a navegar su trayecto sanitario para lograr el resultado deseado de una manera más costo-efectiva.
Por otro lado, la detección de fraude, despilfarro y abuso (FWA) impulsada por IA puede contribuir al señalar reclamaciones para una revisión más profunda. Ya se pierden miles de millones en beneficios no utilizados o mal utilizados. Los métodos tradicionales de identificación de FWA, basados en reglas y umbrales de monto alto, están dejando dinero sobre la mesa. Los métodos potenciados por IA son efectivos para superar este problema tan costoso.
A menudo he escuchado que los empleadores deberían intentar controlar los costos sanitarios mediante palancas financieras, como modelos de copagos dinámicos, pero se trata de soluciones a corto plazo que tienen un impacto mínimo en el grupo de riesgo o en las obligaciones a largo plazo. En su lugar, los empleadores deberían centrarse en mejorar el riesgo de salud de su población mediante una mayor participación y gestionando cómo las personas acceden a una atención optimizada en costo y resultados. Éstos son reductores de riesgo a largo plazo, arraigados en un cambio de comportamiento de los miembros, que perdurarán.
Según una investigación reciente de MetLife, los empleados pierden en promedio unos 6 días de trabajo por problemas de salud, y la mitad de ellos a menudo evita buscar atención médica debido a los gastos de su bolsillo. Estas son señales de alarma que pueden afectar la productividad y los costos. Las primeras acciones de un CFO deben ser claras: familiarizarse con las condiciones y situaciones que generan reclamaciones más elevadas en su empresa y encontrar oportunidades para apoyar y gestionarlas de manera proactiva. Al mismo tiempo, es crucial guiar a los miembros hacia la atención preventiva, especialmente cuando ese apoyo está personalizado según sus necesidades.
Los avances en la tecnología de IA están haciendo de la atención predictiva y preventiva una realidad tangible, y están reduciendo la facturación médica fraudulenta. Por supuesto, nadie puede predecir cada tendencia o emergencia sanitaria, especialmente en tiempos económicos inciertos, pero los ejecutivos que piensan a futuro y se hacen las preguntas correctas –mensualmente– pueden marcar una diferencia real en los costos sanitarios. Cuando comprenden a sus miembros y utilizan ese conocimiento para moldear su estrategia de beneficios, los CFO pueden ayudar a guiar a sus empresas lejos de crisis sanitarias paralizantes hacia resultados de salud más asequibles a largo plazo.
Sobre el autor:
Como CFO de Personify Health, Scott Charles continúa su trayectoria de crear y materializar valor para la compañía, aprovechando más de 25 años de experiencia financiera en los sectores público y privado. Ha ocupado roles de liderazgo como CFO y en finanzas en Cytel, Aralez Pharmaceuticals, Ikaria, Inc. y Reliant Pharmaceuticals, e inició su carrera como gerente en Arthur Andersen, LLP. Scott es contador público certificado y es egresado de la Universidad Bucknell.
Foto: Laurence Monneret, Getty Images