A medida que los líderes de planes de salud buscan cerrar brechas de atención y mejorar la experiencia de los miembros, es hora de cambiar el paradigma de la atención perdida: de un fracaso a una oportunidad de impacto. Las citas no atendidas son un problema significativo y a menudo pasado por alto que le cuesta al sistema sanitario de Estados Unidos aproximadamente 150 mil millones de dólares al año. Sin embargo, la preocupación va más allá de ser solo un problema de agendamiento ineficaz; es también un síntoma de problemas de compromiso de los miembros, equidad en salud y diseño sistémico. Para los pagadores, las citas fallidas conllevan altos costos, ya que interrumpen la continuidad de la atención, incrementan los gastos sanitarios evitables, reducen los ahorros potenciales y perpetúan desigualdades, particularmente entre poblaciones históricamente marginadas y rurales.
Las verdaderas razones por las que las personas no acuden
No es ningún secreto que los determinantes sociales de la salud impactan en los resultados de la atención. Lo que a menudo se subestima es el grado en el que estos factores no clínicos impiden que los miembros reciban la atención programada, incluso después de haber concertado esa primera cita tan importante.
1. Barreras financieras
Ya sea por simplemente no tener seguro o por el costo de los deducibles y copagos, el 28% de los adultos estadounidenses en 2022 reportaron haber pospuesto la atención en los últimos 12 meses debido al coste. Pero los costos pueden disuadir a los pacientes de acceder a la atención incluso cuando tienen cobertura. Esto es especialmente cierto para los pacientes de Medicaid que, a pesar de tener seguro, tienen un 56% más de probabilidades de no presentarse a una cita en comparación con los pacientes con seguro comercial. Las consecuencias de estas citas perdidas son acumulativas, como estamos viendo ahora, por ejemplo, con la atención retrasada atribuida a la pandemia de Covid-19. Si no se tratan, las brechas de atención pueden llevar a condiciones crónicas no gestionadas, mayor uso de urgencias, caída de los indicadores de calidad y más. Pero cuando los socios pagadores ayudan a cerrar la brecha facilitando que los pacientes reciban esa atención, el impacto puede ser transformador.
2. Desafíos logísticos
La atención también puede perderse debido a barreras logísticas, incluso cuando los miembros desean recibirla y son elegibles para ello. El transporte confiable puede ser una gran barrera para que los miembros accedan a la atención. En promedio, hay aproximadamente 3.6 millones de episodios de atención perdidos por año debido a la falta de un transporte fiable. Quienes se ven más afectados por las barreras de transporte incluyen: miembros de la tercera edad, poblaciones rurales y miembros con desafíos físicos o cognitivos. Estos costos de atención perdida ni siquiera consideran el costo de futuros problemas de salud derivados de faltar a citas anteriores. A medida que los problemas de salud se acumulan, los costos asociados a la atención aumentan.
Muchos programas de Medicaid y Medicare Advantage ofrecen beneficios de transporte médico no urgente (NEMT) para abordar estas barreras de acceso; sin embargo, son pocos los miembros que utilizan los beneficios de NEMT para llegar a su atención. De hecho, solo entre un 4% y un 5% de los miembros de Medicaid utilizaron los servicios de NEMT entre 2018 y 2021. Esta baja utilización se debe a una mala experiencia del miembro, procesos engorrosos y opciones de NEMT que no están bien integradas con la programación de la cita en sí. Simplemente ofrecer transporte no es suficiente. Una solución de transporte solo es efectiva cuando es fácil de programar, es conveniente y, idealmente, está conectada a los flujos de trabajo que impulsan la coordinación de la atención hasta el punto de cuidado. De lo contrario, es solo otro punto de fricción en el recorrido de atención que puede causar la pérdida de esta.
3. Brechas motivacionales y de comunicación
El hecho de que exista un beneficio no significa que los miembros entiendan cómo utilizarlo. Muchos miembros no saben por dónde empezar, cómo encontrar un proveedor dentro de la red, si son elegibles o qué hacer a continuación. La solución no es enviar más mensajes a los miembros, sino enviarles mensajes mejores. Los mensajes genéricos y únicos que suenan robóticos, fuera de contexto e impersonales serán borrados o ignorados. Los mensajes personalizados, empáticos y humanos que delineen claramente los siguientes pasos serán leídos y tomados más en serio.
Los mensajes importan y el enfoque es importante. La diferencia entre que un miembro escuche “Hemos reservado este tiempo para usted” frente a “Depende de usted tomar este tiempo para reunirse con su proveedor” no es simplemente comunicación versus mensajería, es la diferencia entre recordarles que están en esto juntos y esperar que los miembros asuman la carga por sí solos.
Cuando los planes de salud son más humanos, cuando se encuentran con los miembros donde están, con comunicación y educación que sea accesible, personalizada y efectiva, los miembros se sienten más seguros, comprometidos y es más probable que tomen medidas.
4. Desconexión sistémica: “Recordar y esperar” no funciona
Si formas parte de un plan de salud que envía mensajes automatizados de “recordatorio” (correo electrónico, texto, mensaje de voz) y luego no hace nada para comprometer a los miembros, no estás solo. “Recordar y esperar” significa una comunicación estática, limitada en el tiempo, seguida de nada. Peor aún, normalmente proviene de un número de teléfono no rastreado y no bloqueado, por lo que no hay forma de hacer preguntas, aclarar detalles o buscar ayuda.
Este método es ajeno a la forma en que la mayoría de nosotros abordamos decisiones complejas y cargadas emocionalmente. Pero es exactamente lo que esperamos que miembros crónicamente enfermos, de alto riesgo, bajos ingresos, con múltiples cargas y diversidad lingüística hagan por su cuenta, sin conexión humana, sin sistema de respuesta y sin contacto proactivo de su plan.
Y cuando las tasas de finalización de derivación a cita están por debajo del 35%, eso significa que la mayoría de las derivaciones están fallando y se está perdiendo atención, no porque a los miembros no les importe o no lo intenten, sino porque no los hemos comprometido de manera efectiva.
Corregir las inasistencias mediante “recordar y esperar” sugiere que el problema está en la mensajería en lugar de en el compromiso. El compromiso consiste en conectar, ya sea en persona o de forma remota, encontrar dónde están estancados los miembros y ayudarlos a salir del paso, contactar proactivamente en lugar de responder pasivamente, y cerrar bucles tanto como abrirlos.
Diseñando mejores sistemas: De recordatorios a relaciones
Mejorar las tasas de inasistencia no se trata solo de perfeccionar nuestros recordatorios, sino de rediseñar la experiencia del miembro desde sus cimientos. Se trata de crear sistemas que reflejen y se adapten a las realidades de las vidas de los miembros. Aquí hay tres formas de priorizar el diseño al impulsar la finalización de la atención:
- Eliminar la fricción – Los miembros se desconectan cuando la programación es demasiado difícil. Pasar de las derivaciones pasivas a la programación en tiempo real, idealmente en el momento del compromiso, elimina una fuente significativa de fricción. Integrar esta funcionalidad en los canales orientados al miembro, como líneas directas de enfermería, portales de recompensas y plataformas de beneficios de venta libre (OTC), hace que el acceso sea inmediato y sin fricciones.
- Impulsar el comportamiento – Es más probable que los miembros se sientan vistos, valorados y apoyados cuando la comunicación es personalizada y adaptada a sus necesidades y circunstancias únicas. El momento, el tono y los puntos de contacto pueden adaptarse para reflejar las preferencias de cada miembro. Al mostrarles a los miembros que te importan y que su papel en su recorrido de atención es activo, puedes ganarte su confianza, fortalecer las relaciones y impulsarlos a cerrar las brechas en la atención.
- Adaptarse a la vida real – Los miembros son diversos, y también lo son las barreras que enfrentan para acceder a la atención. Para algunos, es el transporte; para otros, son las limitaciones de movilidad, vivir en una comunidad rural o tener demandas simultáneas de cuidado y trabajo. Un enfoque de acceso a la atención centrado en el miembro identifica estos desafíos y adapta el acceso para satisfacerlos. Esto podría incluir ofrecer asistencia de transporte, telesalud, citas fuera del horario laboral o coordinación de la atención, por nombrar algunas. Independientemente de la solución, el objetivo sigue siendo el mismo: eliminar tantas barreras como sea posible y proporcionar una atención que sea verdaderamente accesible.
Qué pueden hacer los planes de salud ahora
La transición de los recordatorios a las relaciones comienza con un diseño de sistemas intencional. Cada punto de contacto con el miembro es una oportunidad para cerrar brechas en la atención y garantizar la continuidad de la misma. Cada interacción que un miembro tiene con un integrante del equipo de gestión de cuidados es una oportunidad para programar una cita. Aquí hay cuatro formas sencillas en que los planes de salud pueden marcar la diferencia, comenzando hoy mismo.
- Invertir en una infraestructura de derivación más inteligente que cierre el ciclo. Superar la programación como meta final. Los planes deben asegurarse de que los miembros realicen el seguimiento para completar la atención e informar datos para cerrar las brechas de cuidado.
- Asegurarse de que la programación esté conectada con el compromiso y la coordinación de la atención, para evitar silos y fricciones innecesarias.
- Identificar miembros de alto riesgo utilizando datos, y luego comprometerse proactivamente para evitar que queden fuera del sistema.
- Rastrear todo el recorrido de atención, no solo la derivación. Si no mides la finalización, no estás cerrando la brecha.
De las citas perdidas al impacto medible
Las inasistencias son más que un punto de dolor operativo. Son oportunidades perdidas para mejorar los resultados, cerrar las brechas de equidad y profundizar las relaciones con los miembros. Pueden ser transformadoras cuando los planes cambian de un acercamiento pasivo a uno proactivo y basado en relaciones, lo que resulta en:
- Mejores resultados – Las visitas recomendadas no se completan, las condiciones crónicas no se gestionan de manera óptima, las complicaciones prevenibles no se detectan a tiempo y la atención no es tan efectiva cuando los miembros faltan a las citas. Cuando reducimos las inasistencias, las métricas de salud de la población aumentan.
- Desigualdades reducidas – Los miembros de bajos ingresos, rurales y de minorías tienen más probabilidades de faltar a sus citas. Cuando nos comprometemos a entender qué se interpone en el camino y ayudamos a los miembros a superar estas barreras, abordamos las causas complejas de las inasistencias y damos pasos importantes hacia el logro de la equidad en salud.
- Puntuaciones de calidad mejoradas – La atención completada es lo que impulsa el rendimiento de CAHPS, HEDIS y las Calificaciones de Estrellas. Pero si no abordamos los problemas centrales que enfrentan los miembros en cuanto a acceder y actuar sobre la atención, no podemos esperar cambiar su opinión sobre completar las citas, ni lograr que nos den buenas calificaciones.
Es hora de quitar a las inasistencias del segundo plano. Dejemos de tratar las citas perdidas como un problema del miembro y comencemos a verlas como una oportunidad estratégica para mejorar en beneficio de nuestros miembros y nuestro negocio, construyendo confianza, cerrando brechas y ofreciendo una atención que no solo sea accesible, sino también accionable.
Fuente: Nuthawut Somsuk, Getty Images
Kevin Healy es un ejecutivo sanitario con más de 25 años de experiencia liderando planes de salud, organizaciones de proveedores y empresas de tecnología sanitaria. Actualmente se desempeña como CEO de ReferWell, una empresa de salud digital especializada en el compromiso personalizado de los miembros y la programación en el punto de atención. En este rol, Kevin está liderando la siguiente fase de crecimiento de la compañía mediante la expansión del alcance de su plataforma y servicios de conserjería de atención para conectar mejor a los pacientes con la atención que necesitan.
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