Preparativos Clave para la Temporada HEDIS 2025 y la Transición a lo Digital
Con la culminación del Año de Medición (MY) 2024, una nueva temporada HEDIS ya está en marcha. La introducción de nuevas medidas, revisiones continuas de las existentes y actualizaciones regulatorias generan una necesidad constante de adaptación y mejora para elevar la calidad. Los planes de salud deben mantenerse vigilantes en reforzar sus procesos de datos, fomentar la retroalimentación de los proveedores, habilitar estrategias flexibles de recuperación de información y más, con el objetivo de mejorar las tasas de las medidas para el MY 2025. Estos esfuerzos son fundamentales para cerrar brechas en la atención y avanzar en los resultados de salud de su población cubierta.
Uno de los cambios más significativos en el horizonte es la transición hacia la notificación digital. Los planes de salud deben desarrollar un plan de acción integral para garantizar la preparación ante los futuros requisitos, a medida que las actualizaciones continúan alejándose de las medidas híbridas. La planificación estratégica para el próximo año de medición debe incorporar una comunicación exhaustiva entre el plan de salud, su proveedor de servicios HEDIS y su auditor.
El cambio hacia la notificación digital
Uno de los cambios más sustanciales en la notificación HEDIS es la transición a la notificación exclusivamente digital para el 2030. Varias medidas pasarán en el MY 2025 a ser notificadas únicamente a través de sistemas de datos clínicos electrónicos (ECDS). Entre estas se incluyen la detección de cáncer cervical, el estado de inmunización infantil y las inmunizaciones para adolescentes. Paralelamente, el examen de la vista para pacientes con diabetes cambiará a notificación únicamente administrativa. También se han introducido varias medidas nuevas, incluyendo dos relacionadas con mamografías y una sobre control de presión arterial para pacientes con hipertensión, lo cual transforma la medida de control de hipertensión en ECDS y amplía los criterios de elegibilidad. Estas actualizaciones requerirán una planificación meticulosa y preparación de datos para asegurar una notificación precisa y el cumplimiento normativo.
Tradicionalmente, las medidas han dependido de lógica programada por proveedores de medición de calidad, con modelos de datos propietarios. Las medidas de calidad digital (dQMs), por otro lado, utilizan el Lenguaje de Calidad Clínica (CQL) estandarizado y el modelo de datos FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources). La transición planeada a dQMs para 2030 creará, por tanto, una mejor estandarización, interoperabilidad y eficiencia, pero solo con una preparación cuidadosa para adaptarse a la velocidad que requerirá la notificación digital.
Los planes de salud deben identificar proactivamente equipos internos que ya trabajen con FHIR, evaluar deficiencias en los datos y construir una alineación estratégica. Deben trabajar para asegurar que poseen los datos necesarios no solo para mantener sus métricas de desempeño actuales, sino también para lograr mejoras futuras. Considere las siguientes estrategias a corto y largo plazo.
A corto plazo: Evalúe el estado de preparación para FHIR y las necesidades derivadas.
En los próximos 90 días: Participe en una sesión de capacitación sobre FHIR, fomente la colaboración interdepartamental y asigne recursos presupuestarios para actualizaciones de infraestructura según sea necesario. Establezca un marco para apoyar el éxito sostenido.
En el próximo año: Monitoree las necesidades estatales de notificación digital, comprenda las brechas de datos, planifique estratégicamente un sistema de notificación paralela, colabore con su proveedor HEDIS e inicie la implementación de su plan, refinando los procesos según corresponda.
Mejorando los resultados de la recuperación de datos
Mejorar el rendimiento en la recuperación requiere procesos consistentes durante todo el año, datos y análisis robustos, e infraestructura escalable. El éxito organizacional se puede lograr manteniendo información precisa de los proveedores, optimizando las actividades de divulgación e invirtiendo en conectividad digital, lo que finalmente resulta en procesos de recuperación optimizados. Establecer prácticas confiables y basadas en expertos a lo largo del año produce mejoras cuantificables, incluyendo tiempos de recuperación reducidos y una calidad de datos superior, especialmente en la transición hacia la notificación digital. Además, se alienta a los planes de salud a evaluar las historias clínicas recuperadas para otras funciones, como el ajuste de riesgo, para identificar datos suplementarios que puedan facilitar el cierre de brechas HEDIS. A continuación, se presentan varias estrategias para mejorar el rendimiento de la recuperación:
Datos del proveedor. Un conjunto de datos de proveedores rico y curado ayuda a obtener información sobre sus necesidades y a planificar un apoyo y una divulgación efectivos. Al aprovechar un conjunto de datos curado —que incluya información histórica sobre ubicaciones y preferencias de contacto— los planes pueden personalizar las estrategias de compromiso, haciéndolas mucho más efectivas y eficientes.
Optimización de solicitudes. Consolide la divulgación por ubicación y sitio, abarcando casos de uso y diferentes planes de salud, para simplificar esfuerzos y reducir la carga tanto para proveedores como para pagadores. Agrupar solicitudes por ubicación o caso de uso no solo reduce la fricción con el proveedor, sino que también mejora la eficiencia operativa general.
Estrategia de canales. Invierta en conectividad digital que genere valor, mientras aprovecha una gama de canales diversificados que incluyan herramientas automatizadas de recuperación e integración con el registro electrónico (EMR). No todos los proveedores tienen un nivel de madurez digital alto, por lo que usar una combinación de métodos de comunicación digitales y tradicionales asegura que los planes puedan encontrarse con los proveedores en su punto actual. Esta flexibilidad se traduce directamente en tasas de recuperación más altas.
Construya relaciones sólidas con grupos de proveedores de alto volumen. Fomente una comunicación sólida desde el inicio con estos grupos, delineando claramente el proyecto, los plazos y las expectativas. Esto genera confianza y prepara el terreno para una colaboración más fluida.
Estas estrategias fundamentales juegan un papel crítico en mejorar tanto la eficiencia como la efectividad de los programas de calidad y riesgo.
Cerrando brechas de atención de manera proactiva
Otro elemento para mejorar las puntuaciones HEDIS incluye cerrar las brechas durante y a lo largo del año de medición. Esto, una vez más, depende de la comunicación y de un fuerte compromiso con los miembros. Comenzar temprano y trabajar de manera más inteligente establece las bases para una temporada HEDIS más eficiente y exitosa.
Priorice medidas de alto impacto asignando más recursos a aquellas complejas (por ejemplo, detección de cáncer colorrectal, detección de cáncer de mama) o con mayor peso (por ejemplo, control de HbA1c) que también formen parte de los cálculos de las Calificaciones Star, ya que estas pueden influir significativamente en las puntuaciones generales.
Visualice las brechas a nivel de miembro en toda la población y los conjuntos de medidas, y luego asegúrese de dirigirse a los miembros con mayor probabilidad de participar. Planee estratégicamente la divulgación a esos miembros a lo largo del año, no solo en momentos clave como la inscripción. Usar estas y otras herramientas puede ayudar a crear procesos más fluidos a largo plazo.
Acelerando para el cambio en el MY 2025
Estos son tres elementos a tener en cuenta para alcanzar una puntuación HEDIS más alta: revisión, retroalimentación y colaboración.
Analice los aprendizajes del año anterior. Los planes deben considerar lo aprendido de las puntuaciones de medidas previas, prestando atención a aquellas que cambiaron de notificación híbrida a ECDS en el pasado, como la medida de detección de cáncer colorrectal. Por ejemplo, la NCQA reportó que la tasa de detección de cáncer colorrectal cayó para HMO de Medicare. Los planes deben realizar una revisión exhaustiva de sus propios datos de esta medida para identificar oportunidades. Analice qué funcionó, dónde hubo demoras e identifique cualquier brecha en datos o calidad, aprovechando la información disponible para la mejora. Al profundizar en estos conocimientos, los planes pueden comenzar a desarrollar estrategias específicas para involucrar proactivamente a los miembros y optimizar la notificación no solo para esta medida, sino aplicando esos aprendizajes a otras medidas que pasarán a ser solo ECDS en el próximo año de medición y más allá.
Inicie un ciclo de retroalimentación con proveedores. Las puntuaciones HEDIS dependen de datos concretos y precisos. Parte de reunir esos datos de manera oportuna es establecer relaciones sólidas con los proveedores. Para optimizar la captura de datos, comparta resultados y construya relaciones con los proveedores, fomentando la colaboración y transparencia. Compartir resultados de alto nivel no solo genera confianza, sino que también abre la puerta a una colaboración futura. A medida que las medidas digitales se conviertan en la norma, acumular datos suplementarios será crucial para una notificación precisa. Cuando los proveedores ven el impacto de sus esfuerzos, es más probable que se mantengan comprometidos en los próximos ciclos, contribuyendo a una mejor captura de datos de manera más rápida.
Mejore la colaboración interdepartamental. Una comunicación continua elimina la necesidad de una búsqueda de datos de último momento. Una comunicación centralizada conduce a procesos optimizados, mejorando la productividad general de manera continua y con un flujo de datos constante. Reduzca la carga administrativa distribuyendo tareas y fomentando el trabajo en equipo. Al compartir la responsabilidad entre equipos como el de Stars, salud poblacional, marketing para miembros y otros, puede agilizar la comunicación, mejorar la captura de datos e idealmente reducir la necesidad de recuperación de historias clínicas durante la temporada alta.
Todos estos esfuerzos trabajan en conjunto para reducir la carga administrativa y mejorar la productividad general, haciendo que la próxima temporada HEDIS sea aún más eficiente y exitosa.
Foto: Hollygraphic, Getty Images
Branka Sustic es vicepresidenta de ajuste de riesgo y operaciones de calidad en Cotiviti. Proporciona liderazgo en desarrollo de productos y negocios, gestión de programas para clientes y estrategia para asistir a los planes de salud en el cumplimiento de sus metas de calidad, optimización de ingresos y mitigación de riesgo. Líder con más de 20 años de experiencia en el sector salud, es conocida por crear y establecer planes operativos y de apoyo que conducen a una mayor satisfacción y desempeño del cliente.
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