Los costos sanitarios en Estados Unidos aumentan a niveles insostenibles. Los últimos dos años registraron las subidas consecutivas más altas en una década, y la tendencia no muestra señales de desaceleración, mientras los empleadores se preparan para otro incremento del 9% en los costos de salud para 2026. Para los planes de salud, existe una presión creciente para contener los gastos y ofrecer un mayor valor.
Un factor clave detrás de este aumento es la creciente prevalencia de comorbilidades. Los pacientes actuales presentan condiciones más complejas e interrelacionadas, lo cual incrementa la gravedad, prolonga los tiempos de recuperación y requiere intervenciones más costosas.
Para modificar esta curva de costos, se necesita un enfoque más inteligente e integrado de la gestión asistencial, capaz de abordar los impulsores de costos ascendentes y, al mismo tiempo, ofrecer resultados de alta calidad centrados en el paciente.
Cómo las comorbilidades aceleran la espiral de costos para los planes de salud y sus afiliados
Actualmente, seis de cada diez adultos en EE. UU. viven con al menos una enfermedad crónica, y cuatro de cada diez tienen dos o más. No es de extrañar que casi el 90% de los 4.9 billones de dólares de gasto sanitario anual del país esté vinculado a enfermedades crónicas y condiciones de salud mental.
De hecho, las comorbilidades están en la raíz de muchos de los principales impulsores de costos actuales. Por ejemplo, los costosos medicamentos especializados, como los fármacos GLP-1 para la diabetes y las terapias oncológicas avanzadas, están provocando fuertes aumentos en el gasto farmacéutico. Asimismo, la mayor demanda de atención de salud conductual y tratamiento por consumo de sustancias sigue incrementando la utilización de servicios y elevando los costos en todo el sistema.
Para los planes de salud, las comorbilidades complican el desafío de gestionar costos y asegurar resultados de calidad. El aumento de la gravedad dificulta la predicción del riesgo, mientras que la fragmentación asistencial al tratar múltiples condiciones genera ineficiencias que tensionan los presupuestos y erosionan la satisfacción de los afiliados.
A diferencia de las condiciones únicas, que pueden tratarse de forma aislada y suelen incrementar los costos de manera gradual, las comorbilidades multiplican la complejidad sanitaria y crean necesidades en cascada que disparan la utilización de servicios y los costos en cada etapa del recorrido del paciente.
Esta carga es especialmente pronunciada en la recuperación de diagnósticos e lesiones catastróficas, como lesiones de la médula espinal, traumatismos craneoencefálicos, amputaciones, quemaduras graves y politraumatismos.
Por ejemplo, un paciente con diabetes tipo 1 que sufre múltiples traumatismos en un accidente automovilístico tendrá una trayectoria de recuperación diferente a la de alguien sin esa condición preexistente. Enfrenta una mayor susceptibilidad a la cicatrización tardía de heridas, infecciones, complicaciones cardiovasculares y una recuperación quirúrgica más lenta debido a una pobre perfusión tisular.
A menudo se produce un efecto dominó: una complicación desencadena otra, y las condiciones pueden descontrolarse rápidamente. Por eso, cada etapa de la atención, desde la cicatrización hasta la gestión de medicamentos, conlleva un riesgo elevado y consideraciones asistenciales más complejas. Sin un enfoque integrado de la gestión de la recuperación, aumentan las complicaciones, se alargan los tiempos de recuperación y los costos se disparan.
Para los pacientes, una recuperación más compleja implica mayor dificultad física, facturas médicas crecientes y un prolongado tiempo fuera del trabajo que puede socavar la estabilidad financiera. Mientras, los planes de salud deben lidiar con reclamaciones y costos ascendentes por comorbilidades no gestionadas, tratando de mantener la calidad de la atención que sus afiliados esperan.
Tradicionalmente, los esfuerzos de gestión de cuidados se han centrado en la gestión de la utilización, las autorizaciones previas y programas aislados por condición para limitar costos. Pero este enfoque ya no es suficiente para abordar la complejidad del consumidor sanitario actual.
En su lugar, debemos mirar más allá de las estrategias tradicionales de gestión de cuidados y contención de costos para apoyar mejor tanto a los pagadores como a los afiliados.
5 formas de mejorar la gestión asistencial
Los sistemas tradicionales de gestión de cuidados no están diseñados para acomodar comorbilidades. Abordarlas eficazmente requiere un enfoque proactivo e integrado que considere a la persona en su totalidad y sus necesidades de salud únicas.
Las estrategias de gestión de cuidados especializadas ofrecen un enfoque orientado a resultados. En la práctica, existen cinco elementos clave que ayudan a mejorar la prestación de cuidados y gestionar los costos:
- Priorizar la intervención temprana: La intervención temprana es una forma efectiva de evitar que los costos sanitarios se disparen. Los programas que fomentan la medicina preventiva y conexiones más sólidas con los médicos de cabecera pueden ayudar a los pacientes a abordar las causas fundamentales de sus problemas de salud antes de que se conviertan en crisis de alto costo. Una relación más fuerte entre paciente y proveedor también establece las bases para una coordinación más efectiva en caso de una lesión o diagnóstico catastrófico. La estratificación de riesgo y los análisis predictivos son herramientas poderosas para identificar a los afiliados con mayor riesgo de desarrollar condiciones costosas.
- Adoptar un enfoque multidisciplinario: Los modelos de atención coordinados y multidisciplinarios que consideran el espectro completo de las necesidades de una persona —físicas, conductuales y sociales— son esenciales para abordar las comorbilidades. La salud conductual, en particular, ha emergido como una capa crítica. Hace unas décadas, muchos programas subestimaban su impacto en las condiciones crónicas. Hoy está claro que abordar la salud conductual junto con las condiciones físicas es vital para mejorar los resultados y reducir costos. Un enfoque holístico ayuda a mejorar la adherencia a la medicación, reducir rehospitalizaciones y abordar los desafíos del mundo real que condicionan los resultados de salud.
- Aprovechar equipos altamente especializados: Cuando surgen condiciones complejas y de alto costo, un enfoque generalista no puede dar cuenta del impacto añadido de las comorbilidades. Por el contrario, la experiencia especializada asegura que las condiciones concurrentes y las necesidades de salud se gestionen de forma holística. Esto ayuda a prevenir barreras en la recuperación, mejora los resultados y evita errores costosos. Los planes de salud necesitan programas que reúnan a especialistas con la experiencia para manejar necesidades complejas, como equipos que combinen expertos quirúrgicos, especialistas en rehabilitación, atención domiciliaria y proveedores de salud conductual. Tener a los expertos adecuados en el momento correcto ayuda a los pacientes a navegar múltiples condiciones y facilita una recuperación mucho más fluida desde el inicio.
- Mejorar la coordinación asistencial: La atención a menudo se desarticula cuando los pacientes transitan entre proveedores, tratamientos o entornos asistenciales, brechas que aumentan los costos y empeoran los resultados. Una coordinación efectiva conecta los puntos, asegurando que los equipos compartan información, alineen los planes de tratamiento y trabajen hacia los mismos objetivos. No es sorprendente que el 79% de las organizaciones señalen que una mejor coordinación de los equipos integrados es una de las principales acciones para mejorar la calidad e impacto de la atención. En lugar de centrarse en limitar la atención, las estrategias de coordinación inteligentes priorizan ofrecer una atención más efectiva, lo que conduce a menos demoras, duplicaciones y recomendaciones contradictorias.
- Empoderar a los afiliados con alfabetización en salud: La capacidad de navegar las opciones de atención y tomar decisiones informadas sobre cirugías, tratamientos y planes de recuperación es tan crítica como el acceso inicial a la atención. Una sólida alfabetización en salud ayuda a los afiliados a evitar complicaciones inesperadas y utilización innecesaria que a menudo surge cuando las comorbilidades no se gestionan. Los planes de salud pueden fortalecerla ofreciendo herramientas de apoyo a la decisión, recursos educativos claros y oportunidades para interactuar con guías de confianza. Incluso pasos pequeños, como simplificar la información médica o reforzar la atención preventiva, ayudan a los afiliados a convertirse en consumidores sanitarios más seguros y capaces. Fortalecer la alfabetización en salud respecto a las comorbilidades ayuda a los afiliados a reconocer sus riesgos y tomar medidas proactivas para mejorar su salud.
Una forma más inteligente de gestionar los costos sanitarios
A medida que la complejidad y el costo de la atención continúan escalando en Estados Unidos, el camino más sostenible es repensar cómo los planes de salud pueden ayudar a sus afiliados a acceder a la atención, gestionar sus recuperaciones y reducir costos.
Adoptar un enfoque más especializado en la gestión de cuidados ofrece a los planes de salud la oportunidad de contener costos y mejorar los resultados de los pacientes. Este enfoque apunta hacia un futuro más saludable y resiliente, para los planes de salud, sus afiliados y para nuestro sistema sanitario en su conjunto.
Foto: OsakaWayne Studios, Getty Images
Cathy Hartman es Directora de Soluciones Sanitarias de Paradigm, liderando la unidad de negocio de Soluciones de Salud de la compañía. Es responsable de desarrollar y ejecutar la estrategia de crecimiento y la hoja de ruta de producto de Paradigm para el mercado sanitario. Cathy tiene una extensa experiencia en el sector, con más de 25 años liderando estrategias de comercialización, innovación de producto y comercialización de soluciones de salud digital, gestión de condiciones crónicas y bienestar.
Previamente, fue Vicepresidenta Senior y Gerente General de Soluciones de Producto en Amwell, y ocupó cargos directivos senior en Blue Cross Blue Shield of Massachusetts y Health Dialog. Anteriormente, fue responsable de asegurar financiación, liderar e implementar estudios de investigación comunitaria para la prevención, detección temprana y tratamiento del cáncer en el Dana-Farber Cancer Institute. Cathy posee una Maestría en Ciencias en Promoción de la Salud y Gestión del Bienestar de Springfield College, y una Licenciatura en Artes en Psicología y Salud de Wheaton College Massachusetts.
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