Los hospitales están teniendo más dificultades que nunca para cobrar por la atención que brindan, lo cual es uno de los muchos factores que causan una tensión financiera generalizada entre los proveedores de la nación. Muchos hospitales han invertido significativamente en tecnologías de optimización del ciclo de ingresos, ya sea herramientas independientes o integradas con sistemas EHR, pero la situación no ha mejorado.
Esta semana, New Mountain Capital lanzó una nueva compañía que competirá con empresas establecidas de gestión del ciclo de ingresos e intentará vencerlas en su propio juego. La firma de capital privado formó la nueva entidad, llamada Smarter Technologies, combinando tres plataformas separadas que ya había adquirido: SmarterDx, Thoughtful.ai y Access Healthcare.
Con jugadores establecidos como Epic, Change Healthcare y R1 RCM ya compitiendo por clientes, uno podría preguntarse: ¿realmente necesita la atención médica otra empresa de gestión del ciclo de ingresos?
Jeremy Dekinsky, CEO de Smarter Technologies, cree que la respuesta es sí, y explicó por qué el martes durante una charla junto a Arundhati Parmar, editora en jefe de MedCity News, en la conferencia INVEST de la publicación en Chicago.
La compañía de Dekinsky promete mejorar la precisión del pago y ofrecer reducciones de costos medibles a través de la automatización impulsada por IA.
La atención médica representa casi el 20% del PIB nacional, y aún así ofrece una experiencia frustrante y opaca para los pacientes, a menudo involucrando facturas sorpresa y señalamientos entre proveedores y pagadores, señaló.
“Estamos en un momento de profundo miedo societal sobre cómo se entrega la atención en este país”, declaró Dekinsky.
Describió algo que sucede todos los días en EE. UU.: a pesar de tener seguro, un paciente recibe una confusa factura sorpresa meses después de recibir atención y se ve obligado a navegar entre el proveedor y la aseguradora para resolver el problema por sí mismo.
Dekinsky también recordó a la audiencia que el país gasta alrededor de $950 mil millones al año en administración de la atención médica, una ineficiencia impresionante debido en gran parte a una infraestructura tecnológica administrativa desactualizada.
“El chasis transaccional que utilizamos para adjudicar la atención médica en este país fue creado por la Ley del Presupuesto Equilibrado de 1997, donde entramos en vivo con una serie de transacciones estándar ANSI para reclamaciones, elegibilidad, autorización previa y pago. Y ahora es 2025, y estamos funcionando con las mismas transacciones. Se actualizaron una vez para acomodar los códigos ICD-10. Es absurdo”, explicó.
Además, los costos laborales crecientes y el cambio de Medicare tradicional a Medicare Advantage, que paga menos y es más difícil de facturar, están erosionando los márgenes de los proveedores, agregó Dekinsky.
Además, las tasas de denegación han casi duplicado en los últimos cinco años a medida que los pagadores utilizan cada vez más la IA para escrutar reclamaciones, a menudo pidiendo a los proveedores que envíen registros médicos adicionales para determinar la necesidad médica, afirmó. Señaló que los pagadores también “tienen toda una serie de herramientas de IA desplegadas para recuperar reclamaciones que ya han sido pagadas”.
A pesar de la amplia adopción de los expedientes médicos electrónicos en las últimas dos décadas, la infraestructura para respaldar el intercambio de datos sin problemas es deficiente, con retrasos y retenciones de reclamaciones que siguen siendo demasiado comunes, dijo Dekinsky.
“Cuando sumas todo eso, no puedo pensar en un mejor caso de uso para la aplicación de la IA que las entrañas transaccionales de la atención médica en EE. UU.”, declaró.
En su opinión, EE. UU. no solo necesita otra empresa de gestión del ciclo de ingresos de atención médica, sino que necesita una que sea más eficiente en costos. La mayoría de los proveedores de gestión del ciclo de ingresos cobran a sus proveedores una tarifa que representa del 5 al 9% de las colecciones, pero Smarter Technologies apunta al 1-1.5%, señaló Dekinsky.
La compañía puede proporcionar este modelo asequible gracias a sus agentes de IA que operan en los portales de los pagadores y sistemas de facturación, así como a su BPO offshore escalable y de bajo costo, dijo.
Dekinsky agregó que los agentes de Smarter Technologies están capacitados para no cometer errores.
“Los BPO dicen, haremos una auditoría de calidad del 5% y le garantizaremos una puntuación de calidad del 95%. Eso significa que un número extraordinario de errores se están colando, y esos son facturas o autorizaciones sorpresa que no se completaron para una visita”, explicó.
Dijo que los agentes de Smarter Technologies no cometen esos mismos errores porque siguen procedimientos estrictos, razonan cuando es necesario y escalan casos límite a un equipo humano para que puedan resolverse adecuadamente.
Muchas empresas han prometido arreglar el ciclo de ingresos de la atención médica antes, pero Dekinsky cree que Smarter Technologies se destacará por su capacidad para cumplir tanto con la precisión como con la asequibilidad.
La compañía actualmente atiende a más de 200 clientes, incluidos más de 60 sistemas de salud.