Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el 93% del gasto no relacionado con Medicare va a Medicaid y al Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Durante los próximos 10 años, estos dos programas costarán más de $8.2 trillones. El plan federal propuesto tiene la intención de recortar $880 mil millones, más del 10% de Medicaid y CHIP. Los recortes generales privan a millones de personas de atención.
Medicaid es bueno para las comunidades, sin embargo, los hospitales que operan con márgenes muy ajustados estarán aún más tensos por estos recortes. Las personas sin acceso a Medicaid, o programas similares, pueden no recibir la atención que necesitan hasta que su problema de salud sea más agudo y requiera opciones de atención más costosas.
Al adoptar un enfoque fresco que coloque a las personas adecuadas en los programas correctos, incluida la inscripción habilitada por AI, los planes de salud, la industria de la salud estarán en una mejor posición para resistir los recortes federales inminentes, e incluso tal vez terminarán mejorando por ello.
Los recortes de Medicaid impactan fuertemente
Simplemente recortar $880 mil millones y esperar que los “estados lo resuelvan” no es una solución viable, añadiendo costos administrativos en forma de un juego más agresivo del sistema o contratando personas para revisar inscripciones y reclamaciones. Las personas más propensas a ser afectadas serían aquellas con menos recursos para obtener un seguro de salud en otro lugar, como de empleadores privados y el mercado federal.
Un análisis del Instituto Urbano y la Fundación Robert Wood Johnson encontró que los hospitales en 41 estados que ampliaron la elegibilidad de Medicaid podrían perder alrededor de $80 mil millones en 2026 después de los recortes de financiamiento de Medicaid. Los proveedores de redes de seguridad, incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC), ya trabajan con un margen ajustado o negativo y serán los más afectados ya que dependen de este financiamiento para mantenerse viables.
El resultado a evitar es sacar inapropiadamente a individuos de los programas, aunque datos recientes muestran que los estados están haciendo precisamente eso. El proceso de redeterminación de Medicaid del estado creó un entorno donde alrededor del 72% de las desinscripciones se deben a razones procedimentales, incluida la falta de recibir un aviso de renovación, en lugar de no calificar realmente.
El presupuesto de Medicaid debería equilibrarse de una manera matizada que coloque a las personas adecuadas en los programas correctos. Una forma más efectiva de ahorrar dinero para todos es establecer mejores sistemas de datos para la elegibilidad y la inscripción de los miembros.
Desafíos de un proceso de inscripción ya intencionalmente ineficiente
Ningún plan de Medicaid es igual. Tampoco lo son sus procesos de inscripción. No solo estos planes dependen de financiamiento federal, sino que cada estado opera su propio plan, con su propio proceso de inscripción, ineficiente y difícil de navegar. La inscripción es lo suficientemente complicada como para crear compañías enteras para manejar solo eso.
Con recortes a los márgenes y a Medicaid, las operaciones deben ser lo más eficientes posible. Esto significa reducir costos y aumentar los ingresos para las organizaciones de atención médica. Para los planes de salud, aumentar la retención de miembros y reducir la rotación es fundamental. La mayoría de los planes de Medicaid carecen de visibilidad sobre cómo apoyan la renovación de miembros. Los cambios en las regulaciones aumentan la importancia de comprender dónde ocurre la rotación para estar empoderados para abordarla.
Mejores procesos para mejorar la efectividad
Los hospitales son un gran lugar para hacer una intervención porque los pacientes ya están recibiendo atención y confían en la organización. Vaya más allá de la inscripción inicial y guíe a los miembros a través de todo el proceso de renovación. Tecnologías como teléfonos inteligentes, APIs a sitios web de inscripción y AI simplifican todo el proceso de registro en programas, al tiempo que reducen el costo de inscripción de una organización y detectan lagunas en la cobertura.
Los pacientes desean una experiencia móvil primero, lo que ayuda a simplificar la inscripción y reducir pasos manuales. Ofrecer una opción móvil les da más control y los pacientes pueden navegar por el proceso en momentos que les funcionen. Tener personas capacitadas a mano para ayudar o responder preguntas sigue siendo una buena práctica, aunque se necesitan menos.
Los consejeros de inscripción pueden ser más eficientes gracias a herramientas habilitadas por AI que mejoran la accesibilidad y desbloquean ingresos adicionales. Las funciones de AI pueden comunicarse con los pacientes y trabajar en el back-end para interactuar con los sitios web de inscripción. Esta es un área nueva que se expandirá a medida que se adopte la tecnología.
Conclusión
Los desafíos de la inscripción en Medicaid no son nuevos. Los márgenes muy ajustados y los recortes a Medicaid hacen más importante que nunca mejorar la eficiencia de la inscripción. Esta combinación de tecnología y personas capacitadas da confianza en el proceso.
Las nuevas tecnologías y enfoques frescos, incluido el reconocimiento del valor agregado incluso en victorias más pequeñas, crean mejores sistemas para la elegibilidad, inscripción y renovación de los miembros. La industria se beneficiará al reducir costos, aumentar los ingresos capturados y mantener a las personas en los planes adecuados.